MED24INfO

Virová hepatitida B je rozšířená ve všech zemích světa. Toto onemocnění se vyznačuje extrémně vysokou infekčností, která ročně zabíjí stovky tisíc pacientů, což je obrovský zdravotní a sociální problém. Virus hepatitidy B (HBV) postihuje především játra. Cirhóza orgánů a hepatocelulární karcinom jsou hroznými komplikacemi onemocnění. Rezervoárem a zdrojem infekce jsou pacienti s akutní a chronickou formou onemocnění, kteří jsou asymptomatičtí. Infekční potenciál virů (infekčnost) je 100krát vyšší než viry lidské imunodeficience. Mají výraznou schopnost mutovat, vysokou rezistenci a karcinogenitu. Patogeny ve velkém množství se nacházejí v krvi a dalších tělesných tekutinách, způsobují prodlouženou virémii.

Hepatitida B je přenášena mnoha způsoby, z nichž hlavní je parenterální (s transfuzí krve nebo jejích složek) a při intravenózním užívání drog. Pro infekci stačí 0,1 až 0,5 mikronů. krev. Hlavním rezervoárem infekce jsou chronické nosiče antigenu HBs. Multifaktoriální povaha přenosových metod, extrémně vysoký stupeň odolnosti vůči virům ve vnějším prostředí a obecná náchylnost všech skupin populace k infekci přispívají k šíření choroby ve všech zemích světa. Asi 2 miliardy lidí na světě mají dnes známky kontaktu s hepatitidou B. Více než 400 milionů z nich je chronicky infikováno, u 20 - 40% z nich se vyvine cirhóza nebo hepatocelulární karcinom. Každý rok zemře na následky onemocnění více než 2 miliony pacientů. Dobrý imunitní systém vyléčí 90% infikovaných jedinců. Nemoc zpravidla získává chronický průběh u lidí s vrozenou a získanou imunodeficiencí..

Obr. 1. Cirhóza - hrozná komplikace nemoci.

Historie objevu patogenu

V letech 1962 - 1964 objevil V. Blumberg (americký lékař, biochemik, vědec) při studiu krevního séra australského domorodce (aborigin) neobvyklý protein - receptivní antigen asociovaný s virovou hepatitidou (později nazývaný australský antigen), za který mu byl udělen v roce 1976 Nobelova cena.

V roce 1968 našel A. M. Prince tento protein v krevním séru člověka, který byl v inkubačním období onemocnění, které se vyvinulo v důsledku krevní transfúze.

V roce 1970, D. Dane objevil pod elektronovým mikroskopem nejmenší sférické částice (Dane částice), které se ukázaly být původci infekční hepatitidy - viry hepatitidy B.

První vakcína proti této chorobě byla vyvinuta v roce 1977 ve Spojených státech.

Obr. 2. Baruch Bloomberg (1925 - 2010) poprvé spojil australský antigen s virem hepatitidy B (dosud neizolovaný), který sloužil jako impuls pro vývoj účinné vakcíny.

Mikrobiologie

Přidružení viru hepatitidy B:

• Rodina Hepadnaviridae.
• Druh
• Typ viru hepatitidy B.

Struktura genomu obsahuje kyselinu deoxyribonukleovou (DNA).

Obr. 3. HBV viriony mají zaoblený tvar, připomínají vzhled granulí.

HBV je nejmenší virus. Je zastoupena 3 formami:

• Deinové částice (viriony) mají antigenní vlastnosti a vykazují výraznou infekčnost. Mají kulovitý tvar. Průměr je 42 - 47 nm. Obklopen dvojitou lipidovou proteinovou membránou. Jádro obsahuje DNA a DNA-závislou polymerázu. Mejte tropismus pro tkáň jater.
• V krevním séru se často nacházejí částice, které nevykazují infekční vlastnosti. Nemají jádro. Některé z nich mají kulovitý tvar (průměr je 22 nm), jiné mají vláknitý tvar (velikost 22 x 50 - 230 nm). Při vysokém zvětšení je vidět jejich příčné pruhování. Částice jsou tvořeny z kousků povrchového antigenu (HBsAg) a jsou produkovány v přebytku během replikace viru.

Obr. 4. Na fotografii, nukleokapsidy (NK) a částice vytvořené ze segmentů povrchového (australského) antigenu (HBsAg).

Struktura viru hepatitidy B

HBV sestává z nukleokapsidu obklopeného vnějším obalem. Má kulovitý tvar. Jeho průměr je od 40 do 48 nm.

Superkapsida HBV

Vnější obal viru (superkapsida) je složen z lipidů. Obsahuje 3 glykoproteiny nebo povrchové antigeny (Ag), včetně nejvíce aktivně produkovaného S-proteinu, známého jako HBsAg (povrchový "australský" antigen). Při onemocnění se HBsAg produkuje ve velkém množství. Jeho fragmenty - sférické a vláknité částice, jsou přítomny v krvi i v nepřítomnosti virionů v krvi.

HBV Capsid

Kapsida má podobu ikosedronu, sestává ze 180 kapsomerů (strukturní proteinové podjednotky). Jeho průměr je 27 nm. Nukleokapsid obsahuje DNA a DNA polymerázu (reverzní transkriptázu) a na ni navázanou proteinovou kinázu.

Genom je obklopen jádrovým proteinem - HBcAg (antigen ve tvaru srdce). Struktura virionu také obsahuje jaderný HbcAg a jeho sekretovanou část HBeAg (antigen infekčnosti), který se během replikace viru uvolňuje do krve a špatně studovaný HBxAg.

Obr. 5. Struktura viru. 1 - DNA polymeráza. 2 - DNA. 3 - jaderný HBcAg. 4 - jaderný HBeAg. 5 - povrchový HBsAg a jeho fragmenty (segmenty) ve tvaru sférického a vláknitého tvaru.

HBV DNA

Molekula HBV DNA je kruhová, dvouvláknová: jeden řetězec je plný - (-) vlákno, druhý je kratší (20-30% kratší) - (+) vlákno. Dlouhý řetězec obsahuje asi 3 200 nukleotidů, k němu je připojena molekula polymerázy. Krátký řetězec obsahuje 1700 - 2800 nukleotidů. Replikace DNA je zodpovědná za replikaci virových částic a syntézu proteinů. Gene S DNA kóduje HBsAg, gen C - HBcAg, gen P - polymeráza, gen X - proteinový regulátor exprese genu.

Obr. 6. Na fotografii vlevo virové částice připomínají vzhled granulí. Vnější skořepiny nukleokapsidů jsou jasně viditelné. Ve 2 z nich vnější plášť chybí (označeno šipkami). Na fotografii vpravo, na vnější obálce virů, jasně viditelné útvary připomínající hroty.

Replikace virů

Replikace (reprodukce) HBV probíhá v jaterních buňkách - hepatocytech. Během tohoto procesu se v jejich cytoplazmě tvoří obrovské množství HBsAg. Protein vstupuje do krevního řečiště, které je fixováno laboratorními diagnostickými metodami. Viry se méně intenzivně replikují v buňkách slinivky břišní, ledvinách, lymfocytech a kostní dřeni. HBcAg v séru není prakticky detekována. Jsou lokalizovány v jádrech buněk. HBeAg (podjednotka HBcAg) proniká krví. Jeho detekce naznačuje aktivní replikaci virů a jejich vysokou odolnost. Replikace virů na obrázku níže..

Obr. 7. Replikace viru hepatitidy B. 1 - penetrace viru do cytoplazmy buňky. 2 - dokončení neúplného řetězce DNA genomu a vytvoření kompletní dvouřetězcové kruhové DNA. 3 - zrání genomu a jeho průnik do buněčného jádra. 4 - v jádru začíná buněčná DNA-dependentní RNA polymeráza produkovat různé mRNA (nezbytné pro syntézu proteinů) a RNA pregenes (matrice pro replikaci virového genomu). 5 - Přenos mRNA do cytoplazmy buňky a jejich translace s tvorbou virových proteinů. Kolekce virových proteinů ve tvaru srdce kolem pregenomu. Syntéza (-) řetězců DNA na pregenomové matrici pod vlivem RNA-dependentní DNA polymerázy. 6 - tvorba (+) řetězců DNA. 7 - vytvoření skořápky virionu. Výstup virionu z buňky exocytózou.

Antigeny viru hepatitidy B

Antigeny jsou cizí proteiny, které při požití způsobují tvorbu protilátek. Antigeny viru hepatitidy B jsou australský (povrchový) HBsAg antigen a dva jaderné HBcAg a HBeAg.

Australský antigen (povrch) HBsAg

Australský antigen byl objeven americkým vědcem Baruchem Bloombergem v roce 1964. Bylo pojmenováno Australan (staré jméno), protože bylo poprvé nalezeno v krevním séru domorodého Australana. HBsAg je součástí superkapsidy, produkuje se ve velkém množství v nemoci od konce inkubační doby, přetrvává během žloutenky a ve většině případů zmizí pouze během období zotavení. Její segmenty ve formě sférických a vláknitých částic jsou přítomny v krvi i bez virionů v krvi, nemají infekční vlastnosti.

• Povrchový antigen sestává z glykoproteinu a lipidu. Ve svých částicích se rozlišují 3 proteiny (pre-S1, pre-S2 a S), uhlovodíkové a lipidové složky. Existuje také receptor citlivý na polymerázový albumin, který podporuje pronikání viru do buňky.
• HBsAg je adsorbován na membránách hepatocytů, je jich mnoho v krvi, jsou přítomny v moči, spermatu a slinách nemocných a zdravých nosičů antigenů.
• Australský antigen má relativně nízkou imunogenitu. Dokáže vydržet dlouho v těle pacienta.
• HBsAg je odolný vůči detergentům (povrchově aktivním látkám), včetně proteáz (proteolytických enzymů).
• Existuje několik podtypů australského antigenu (ayw, ayr, adr a adw). Jejich distribuce je různá v různých teritoriích, která mohou sloužit jako relativní epidemiologický marker virové hepatitidy B.

HBcAg (HBcorAg)

HBc antigen je lokalizován v jádrech hepatocytů. Je to nukleoprotein. Jeho sekretovanou částí je HBeAg, který se tvoří během přeměny precore proteinu na základní strukturní protein. Vyskytuje se v biopatech jater, není vylučován do krve. Má výraznou imunogenitu. Je to marker replikace virů. Identifikováno pomocí ELISA.

HBeAg

HBe je jaderný antigen. Je to protein. Má imunogenitu. Nalezení v krevním séru naznačuje infekčnost. Vysoké hladiny antigenu HBe v krvi korelují se zvýšenými hladinami částic Dane a vysokým titrem antigenu HBs. HbeAg lze detekovat pouze pomocí ELISA v cytoplazmě jaterních buněk. Metodou RIA Hbe je ve 100% případů detekován antigen v nemoci v krevním séru.

HBxAg

HBx antigen je dnes špatně pochopen. Má se za to, že hraje roli v replikaci viru a vývoji hepatocelulárního karcinomu - primárního maligního nádoru jater (rakovina jater)..

Obr. 8. Na fotografii jsou viriony HBV kulovité ve formě granulí a částic, které nevykazují infekční vlastnosti, sférické a vláknité (segmenty HbsAg).

Genotyp viru

V současné době bylo izolováno 10 genotypů viru hepatitidy B: A, B, C, D, E, F, G, H, I a J. Jejich stanovení pomáhá identifikovat vztah mezi zdrojem infekce a pacientem, protože genotypy mají různé geografické rozdělení. Genotypy se liší v nukleotidové sekvenci v průměru o 8%. Nejběžnější a studované jsou genotypy A, B, C a D.

• Genotypy HBV A a D jsou všudypřítomné.
• Genotyp A se nejčastěji vyskytuje v Evropě, Rusku, jihovýchodní Asii, na Filipínách a v Africe. Podtyp A1 - v Africe, Asii a na Filipínách, A2 - Evropa a USA.
• Genotyp B a C jsou běžné v Japonsku a jihovýchodní Asii.
• Genotyp D je běžný na Středním východě, v Indii a ve Středomoří.
• Genotyp E je běžný v subsaharské Africe.
• Genotyp F distribuovaný na Aljašce, v jižní a střední Americe
• Genotyp G se vyskytuje jako ojedinělé případy v Německu, Francii a USA.

Různé virové genotypy reagují odlišně na léčbu, mají různé účinky na játra a trvání onemocnění. Hepatitida B způsobená viry genotypu B a C se tedy často vyskytuje při poškození jater, genotyp A - je dobře vyléčen antivirovými léky.

Obr. 9. Žloutenka u pacienta s hepatitidou.

Stabilita HBV

Virus hepatitidy B je vysoce rezistentní:

• Zůstává životaschopná po dobu 4 týdnů na různých površích a v sušené krvi na oděvu.
• Asi 5 hodin, zůstává aktivní při vystavení chloroformu a etheru, 18 hodin - při vystavení kyselinám (pH = 2-3).
• Odolává opakovanému zmrazování a rozmrazování. Po sušení při teplotě 25 ° C zůstává aktivní až 7 dní.
• Viry se inaktivují až po 10 hodinách od okamžiku expozice t asi 60, po 10 - 20 minutách od okamžiku varu, po 1 hodině od okamžiku ošetření suchým teplem.
• Po vystavení moderním dezinfekčním prostředkům je virus inaktivován po 60 minutách.
• Viry se ukládají na zařízení a zdravotnické prostředky několik dní až týdnů. V injekčních stříkačkách kontaminovaných infikovanou krví trvá DNA viru až 8 měsíců.
• HBsAg se nerozkládá na žiletkách, manikúru, gázi, bavlněné vlně, spodním prádle, ubrouscích a ručnících po dobu až 6 měsíců.

Zabíjí virus autoklávováním po dobu 45 minut při t asi 120, sterilizací suchým teplem po dobu 1 hodiny při t asi 180, vařením po dobu 30 minut, zahříváním po dobu 10 hodin při t asi 60.

Virus je zničen v alkalickém prostředí. Peroxid vodíku, formalin, chloramin a fenol jsou škodlivé pro HBV.

Obr. 10. Ascites v cirhóze. Na kůži je vidět více krvácení.

Patogeneze hepatitidy B

Když vstoupí do lidského těla, virus je fixován na buněčné membráně. Poté proniká do buňky, kde dochází k její replikaci. K poškození jaterních buněk nedochází v důsledku přímého cytopatického působení patogenu, ale v důsledku expozice cytotoxickým imunitním komplexům zahrnujícím HLA (histokompatibilní komplex). Imunitní komplexy (IR) se tvoří v důsledku interakce viru a protilátek (Hbs Ag + AT). Zaměřují se jak na extracelulárně lokalizované viry, tak na infikované jaterní buňky..

Smrt jaterních buněk vede k orgánové dystrofii a rozvoji nekrotických změn. Patologický proces se vyvíjí ve středech jaterních lalůček a periportálně. Postupem času se vyvíjí fibróza orgánu a poškození žlučovodů, což vede k rozvoji cholestázy - snížení toku žluči do dvanáctníku 12.

Aktivace prooxidantu a inhibice antioxidačních procesů vede k otoku a otoku jaterních buněk, ke změně jejich pH, ​​k narušení oxidační fosforylace.

Podobnost virového antigenu s antigeny lidského histokompatibilního systému vede k výskytu autoimunitních („systémových“) reakcí: tyreoiditida, Sjogrenův syndrom, idiopatická trombocytopenická purpura, glomerulonefritida, revmatoidní artritida atd..

Silná humorální a buněčná imunita v 90% případů vede k uzdravení. Se slabou buněčnou složkou imunitního systému získává tento proces chronický průběh.

Obr. 11. Mastné onemocnění jater s hepatitidou.

Imunita

Postinfekční imunita u hepatitidy B je intenzivní a prodloužená, je možné, že je celoživotní. Opakované případy onemocnění jsou velmi vzácné. Typ humorální imunity.

Obr. 12. Na obrázku je hepatocelulární karcinom - ohromná komplikace virové hepatitidy.

Prevalence nemoci

Míra prevalence hepatitidy B je ovlivněna sociálními a ekonomickými podmínkami..

• Nepříznivými regiony jsou Afrika, jihovýchodní Asie, Západní Pacifik (Filipíny, Indonésie) a Čína, kde frekvence přepravy HbsAg dosahuje 10 - 20%. Největší počet infikovaných lidí je registrován v regionech na jih od Sahary.
• Průměrná úroveň přepravy HBsAg (od 2 do 7%) je zaznamenána v zemích Jižní Ameriky, východního Středomoří, jižní Evropy, střední a střední Asie, Ruska a zemí SNS.
• Nízké hladiny přepravy HBsAg (od 0,01 do 0,5%) jsou pozorovány v Severní Americe, Austrálii a západní Evropě.
• V Rusku se tento ukazatel pohybuje od 8 do 10% v Jakutsku, Tuvě a na severním Kavkaze, od 4 do 5% ve východní Sibiři a 1% v evropské části země.

Obr. 13. Prevalence chronické virové hepatitidy B.

Jak se přenáší hepatitida B?

Přenos se provádí mnoha způsoby, z nichž hlavní je parenterální - s transfuzí krve, jejích složek a intravenózního užívání drog. Liberalizace sexuálního chování vedla ke zvýšení počtu lidí infikovaných viry hepatitidy B pohlavním stykem. Velká část pacientů jsou lidé infikovaní v každodenním životě. Pro infekci stačí 0,1 až 0,5 mikronů. krev. Riziko infekce je vystaveno zdravotnickým pracovníkům a pacientům na hemodialýze, drogově závislých, lidech, kteří mají promiskuitní sexuální život a žijí v nepříznivých životních podmínkách. Množství přenosových tras poskytuje širokou populaci v mnoha zemích světa. To je podporováno vysokou odolností virů ve vnějším prostředí a vysokým stupněm náchylnosti k infekci mezi všemi skupinami populace. Původce hepatitidy B je 50 až 100krát infekční virem imunodeficience. V zemích s nízkými sociálně-ekonomickými a hygienicko-hygienickými životními podmínkami se při absenci rozsáhlého očkování proti HBV nakazí téměř všechny děti.

Zdroj infekce HBV (rezervoár patogenů)

Zdrojem infekce HBV jsou osoby s asymptomatickými a manifestními formami nemoci. Pacienti s chronickou aktivní virovou hepatitidou B jsou hlavními zdroji infekce po mnoho let a desetiletí. Stupeň infekčního nebezpečí závisí na aktivitě patologického procesu.

Viry v krvi infikovaných pacientů se objevují 2 až 8 týdnů před zvýšením vzorků jater a cirkulují v průběhu akutního období a v období chronického přepravy, které se tvoří v 5–10% případů.

Na světě je asi 400 milionů pacientů s chronickými formami hepatitidy B - nosiči HbsAg. Všechny z nich jako zdroje infekce představují skutečnou obrovskou hrozbu. Jejich stupeň infekčnosti je určen aktivitou patologického procesu v játrech a koncentrací virových antigenů v krevním séru. Obzvláště nebezpeční jsou lidé s vrozenou a získanou imunodeficiencí: trpí autoimunitní patologií, maligními neoplazmy, chronickými onemocněními parenchymálních orgánů, lidmi, kteří dostávají imunosupresivní terapii.

• Pacienti s akutní hepatitidou B jsou nebezpeční po dobu 45-60 dnů inkubační doby, 10-14 dní během prodromy a 14-21 dnů ve stadiu výrazných klinických projevů - celkem přibližně 65 - 95 dnů. Ve fázi zotavení koncentrace HbsAg prudce klesá. Pacienti infikovaní pacienty s akutní hepatitidou B nechávají 4-6% všech infikovaných.
• Pacienti s chronickou aktivní virovou hepatitidou B jsou nakažlivější než pacienti s neaktivní formou onemocnění, primární rakovinou a cirhózou.

U infikovaných jedinců se HBV nachází v séru, menstruační krvi, vaginální sekreci, spermatu, moči, výkalech, slzách, slinách, žluči, mateřském mléce, ascitu a plodové vodě, pankreatické šťávě, pleurální a kloubní tekutině. Skutečným nebezpečím je krev, sperma a sliny nemocné osoby. V jiných biologických tekutinách je koncentrace patogenů velmi nízká..

Obr. 14. Ikterická forma virové hepatitidy. Kůže a sklera očí se stává ikterickou.

Přenosové trasy

Krevní kontakt je hlavním mechanismem přenosu hepatitidy B.

Cesty přenosu infekce jsou rozděleny na přírodní a umělé.

• Mezi přirozené způsoby šíření HBV patří: sexuální, vertikální (od matky k dítěti), kontaktní domácnost.
• Mezi umělé způsoby šíření HBV patří: diagnostické a léčebné postupy (injekce, krevní transfuze, hemodialýza, invazivní studie, transplantace), použití nesterilních injekčních stříkaček a jehel drogově závislými, poškození kůže a sliznic při tetování, piercing, akupunktura, kartáčování.

Parenterální cesta přenosu

Parenterální cesta (transfúze krve a jejích složek) dříve zaujímala vedoucí postavení ve struktuře hlavních přenosových cest infekce (od 50 do 90%). V posledních letech se tento ukazatel v civilizovaných zemích snížil na několik procent, což je spojeno se zavedením povinného postupu pro stanovení HBsAg pomocí ELISA pro dárce všech kategorií, po kterém následovalo odstranění osob s pozitivním vyšetřením z dárcovství krve. V současné době přichází infekce hepatitidy typu B intravenózním užíváním drog a aktivací genitálního traktu.

Stejně důležité je široké poskytování lékařských zařízení nástroji a jednorázovými systémy.

Riziková skupina zahrnuje pacienty, kterým je injikována krev a plazma, kteří jsou na hemodialýze, pacienti s rakovinou a hematologii, osoby, které podstoupily transplantaci orgánů.

Do skupiny zvýšeného profesního rizika patří chirurgové, zubaři, onkologové, hematologové, porodníci-gynekologové, transfuziologie, laboratorní asistenti a zdravotníci, kteří s nimi pracují. Tato kategorie osob podléhá prioritní imunizaci. Lékaři musí být očkováni před zahájením studia, pacienti - před přijetím do hematologické nebo onkologické nemocnice.

Obr. 15. Po mnoho let se infekce hepatitidy B vyskytovala hlavně parenterální cestou (s transfuzí krve a jejích složek). V posledních letech se však do popředí dostala infekce intravenózním užíváním drog a infekce pohlavních orgánů.

V posledních letech došlo při intravenózním podání k významnému zvýšení přenosu hepatitidy B. Tato cesta přenosu infekce je od 30 do 60% ve struktuře nově infikovaného HBV s akutními formami onemocnění. K infekci dochází při používání běžných injekčních stříkaček, jehel a při narkotických roztocích z běžných nádob.

Obr. 16. Ztráta morálních zásad, zneužívání alkoholu, drogové závislosti a sexuální nezákonnost jsou hlavními faktory přenosu infekce mezi mladší generací.

Instrumentální cesta přenosu

K infekci hepatitidy B může dojít, když používáte nesterilní nástroje používané během lékařských a diagnostických postupů, během nichž je narušena nebo může být narušena integrita kůže a sliznic: dentální výkony, vyšetřovací metody, injekce, odběr krve pro analýzu atd. cesta infekce mezi nově infikovaným HBV je 7-30%.

Infekci lze přenášet pomocí nesterilních nástrojů používaných v kosmetických procedurách (holení, pedikúra, manikúra atd.), Piercingu a tetování.

Obr. 17. Infekce HBV může být přenášena pomocí nesterilních nástrojů.

Přenos hepatitidy B z matky na dítě

Děti narozené matkám infikovaným HBV jsou vystaveny riziku infekce. V případě akutní hepatitidy v 1. a 2. trimestru těhotenství je riziko infekce plodu malé a ve 3. trimestru se infekce plodu vyskytuje v 90% případů.

K infekci plodu dochází při prasknutí placenty a při porodu. Podle statistik představuje intrauterinní infekce plodu 5 - 10% případů, infekce plodu během porodu - 90 - 95% případů. Ve většině případů je hepatitida u novorozenců asymptomatická, a proto u nich není nemoc diagnostikována..

Sexuální přenos

V posledních letech došlo v důsledku liberalizace sexuálních vztahů k prudkému nárůstu počtu případů pohlavního přenosu infekce HBV. V některých zemích je poměr případů akutní hepatitidy s pohlavním přenosem infekce 18-21%. Do rizikové skupiny patří prostitutky a homosexuálové. Příčinou rizika chování u mladší generace je ztráta morálních principů, alkoholizace a sexuální nezákonnosti.

Cesta infekce v domácnosti

Hepatitida B se může šířit v rodinách a organizovaných skupinách dospělých a dětí. Přispívání k infekci, nedodržování osobních a veřejných hygienických pravidel, špatná údržba bytů (byty, ložnice, pečovatelské domy, kolonie, věznice, sirotčince a internátní školy). U ložisek chronických nosičů infekce se onemocnění kontaktních osob vyskytuje v 10 - 86% případů. Viry se šíří pomocí zubních kartáčků, žiletek, žín, ručníků, masérů atd. Patogenů proniká do lidského těla mikrotraumami na sliznicích a kožních celcích..

Osoby navštěvující země, které jsou hyperendemické pro hepatitidu, a personál pečující o děti, jsou ohroženy infekcí..

Virus hepatitidy B se nepřenáší objímáním, potřesením rukou, kýcháním, příborem.

Obr. 18. Ascites u pacienta s cirhózou - hrozná komplikace cirhózy.

Diagnóza hepatitidy B

Hepatitida B je potenciálně život ohrožující. U pacientů s chronickými formami je vysoké riziko vzniku jaterní cirhózy a primárního karcinomu jater (hepatocelulární karcinom). Včasná diagnóza onemocnění vám umožňuje přiřadit odpovídající etiotropní a patogenetickou terapii. V současné době existuje řada krevních testů pro diagnostiku akutních a chronických forem infekce, posouzení současného stavu pacienta a stanovení prognózy onemocnění.

• Laboratorní diagnostika hepatitidy B se dnes zaměřuje na detekci HbsAg (povrchový antigen, australský antigen). Vyšetření veškeré darované krve na HbsAg zajistilo její bezpečnost při budoucím použití tohoto biologického materiálu.
• Mikrobiologická diagnóza je založena na identifikaci viru a identifikaci imunitní odpovědi na něj..
• Pro stanovení taktiky a prognózy onemocnění je hepatitida B PCR (HBV DNA PCR) kvantitativním testem a genotypem viru.
• „Zlatým standardem“ v diagnostice hepatitidy je jaterní biopsie.
• Histologické vyšetření bioptického materiálu vám umožní stanovit nosologickou formu (hepatóza nebo hepatitida), závažnost zánětlivého procesu a fibrózu orgánů.
• Při vyšetření pacienta s podezřením na hepatitidu B je povinná studie krevního séra na přítomnost virů hepatitidy C, D a HIV, identifikace průvodní patologie.

ALT a AST pro hepatitidu B

Závažnost poškození jater můžete hodnotit podle hladiny jaterních enzymů v séru. Zvláštní pozornost je věnována enzymu ALT, který při nemoci stoupá 1,5 až 2krát. Aktivita AST je o něco nižší. Inverzní poměr je pozorován s progresí onemocnění a vývojem cirhózy. Hladina aminotransferáz zůstává normální u pacientů ve fázi imunitní tolerance, inaktivního transportu au některých pacientů s HBeAg-negativní chronickou hepatitidou.

Povinností pro posouzení výkonu základních funkcí jater je kontrola biochemických parametrů, jako je g-glutamyl-transpeptidáza (g-GT), alkalická fosfatáza, bilirubin, plazmatický albumin a globuliny, protrombinový čas.

Charakteristickými příznaky cirhózy je snížení albuminu, zvýšení g-globulinů a prodloužení protrombinového času (často doprovázené snížením počtu krevních destiček). Snížení hladiny protrombinového indexu pod 40% naznačuje kritický stav pacienta.

Obr. 19. Hrozný důsledek virové hepatitidy - cirhóza jater (makrodestra).

PCR pro hepatitidu B (HBV DNA PCR)

HBV DNA PCR je prvním diagnostickým markerem nemoci. DNA viry se objevují v krevním séru po 4 týdnech od počátku nemoci, HbsAg - po 2-8 týdnech. Metoda má vysokou přesnost, specificitu a citlivost. Indikátor je obvykle vyjádřen v IU / ml. Pokud je výsledek vyjádřen v kopiích, je hodnota v IU / ml vydělena „5“. Kvantitativní analýza vám umožňuje posoudit stupeň virové zátěže a používá se k hodnocení účinnosti léčby..

Při infekci mutantními kmeny HBV (v precore oblasti genomu) je sekrece HBeAg narušena a jedinou metodou, která potvrzuje replikaci viru, je PCR HBV DNA.

Obr. 20. HBV DNA PCR - první diagnostický marker onemocnění.

Biopsie jater

„Zlatým standardem“ v diagnostice hepatitidy je jaterní biopsie. Histologické vyšetření bioptického materiálu vám umožní stanovit nosologickou formu (hepatóza nebo hepatitida), závažnost zánětlivého procesu a fibrózu orgánů. V přítomnosti klinických příznaků cirhózy nebo s povinným předpisem antivirové léčby, bez ohledu na stupeň fibrózy / cirhózy, biopsie neprobíhá.

Obr. 21. Biopsie jater - „zlatý standard“ pro diagnostiku hepatitidy.

Antigeny

Antigeny jsou cizí proteiny, které při požití způsobují tvorbu protilátek. Antigeny viru hepatitidy B jsou australský (povrchový) HBsAg a dva jaderné (jádro) HBcAg a HBeAg. K detekci antigenů se používá enzymatická imunotest (ELISA)..

HBsAg (povrchový, australský antigen)

HbsAg (protein) je markerem infekce virem hepatitidy B. Jeho obrovské množství se tvoří v cytoplazmě infikovaných buněk. Přítomnost tohoto antigenu v krevním séru je fixována laboratorními diagnostickými metodami. HbsAg má 2 polypeptidové fragmenty. Jedním z nich je fragment preS, který má imunogenní vlastnosti (způsobuje tvorbu protilátek; používá se k přípravě vakcín), druhý je fragment preS2 (polyoliglobulinový receptor, který podporuje adsorpci HBV na hepatocytech).

• HbsAg se začíná detekovat v krevním séru pacienta v akutním období 2–8 týdnů po infekci (na konci inkubační doby), stanoví se v anicterických a ikterických obdobích a poté zmizí během období zotavení, které nastane po 2–6 měsících, pokud je nemoc úspěšně dokončena. Pod vlivem imunitních reakcí dochází ke snížení koncentrace antigenů v séru.
• U těžkých forem hepatitidy B jsou povrchové antigeny v krevním séru stanoveny během nástupu prvních příznaků žloutenky.
• Registrace HbsAg po dobu delší než 6 měsíců ukazuje na chroničnost infekčního procesu, která je pozorována u 10 - 20% pacientů.

HBcorAg (HBcAg)

Jádro HBcorAg (nukleoprotein) je lokalizováno pouze v jádrech hepatocytů. HBcorAg indikuje replikaci viru, má výraznou imunogenitu.

Tento typ antigenu se vyskytuje pouze v jaterních biopsiích a pitevním materiálu, není vylučován do krve. Sekretovaná část HBcorAg je HBeAg, která se tvoří během přeměny precore proteinu na základní strukturní protein.

HBeAg

HBeAg (jaderný antigen) indikuje aktivní replikaci viru a vysoký stupeň infekce krve pacienta. Objevuje se souběžně s HbsAg v krevním séru v akutním období onemocnění od konce inkubační doby, existuje na krátkou dobu, protože je eliminován pod vlivem vytvořených protilátek, což je považováno za dobrý prognostický znak. V případě mutace virů chybí jaderný HbeAg.

HBxAg

HBxAg je nejméně studovaný. Předpokládá se, že jejich přítomnost naznačuje maligní transformaci jaterních buněk..

• Akutní hepatitida B je charakterizována výskytem Hbs antigenu a IgM protilátek proti HBcAg (jaderný antigen) v krevním séru. Výskyt protilátek v jaderném antigenu HBe naznačuje vysokou úroveň replikace viru hepatitidy B (HBV) a je znakem vysoké infekčnosti pacienta..
• U chronické hepatitidy je zaznamenána stabilní (nejméně 6 měsíců) přítomnost HbsAg. Tento antigen je v tomto období markerem rizika chronického procesu.

Obr. 22. Nukleokapsidy (NK) a částice vytvořené ze segmentů povrchového (australského) HBsAg antigenu.

Protilátky

Imunitní odpověď infikovaného člověka se projevuje tvorbou protilátek proti určitým antigenům patogenního mikroorganismu. Hepatitida B produkuje protilátky proti antigenům, jako je HBcAg, HBeAg a HbsAg. Vzhled protilátek (sérokonverze) naznačuje příznivý průběh infekčního procesu.

Protilátky proti povrchovému antigenu (Anti-HBs, anti-Hbs)

Anti-Hbs se objevují v krevním séru pacienta po vymizení antigenů Hbs po 2-6 měsících. Nepřítomnost protilátek anti-Hbs je vysvětlena jejich aktivní vazbou na antigeny HBsAg. V některých případech je období, kdy v krvi nejsou žádné antigeny nebo protilátky (období sérologického okna).

• Jakmile se v séru začnou detekovat pouze protilátky na povrchový antigen anti-Hbs, mluví o tvorbě imunity proti HBV.
• V přítomnosti klinických příznaků onemocnění a negativních výsledků HBsAg je přítomnost protilátek důležitým diagnostickým markerem infekce..
• Imunoglobuliny třídy IgM naznačují akutní stádium nebo exacerbaci chronické hepatitidy. Stanovují se během 1 - 2 měsíců. Imunoglobuliny třídy IgG se objevují ve stádiu zotavení a jsou přítomny v krevním séru po zotavení po mnoho let.
• Zpožděná produkce protilátek nebo jejich absence naznačuje slabou imunitní odpověď a chronický proces.
• Detekce pouze anti-Hbs v krevním séru naznačuje předchozí onemocnění.
• Protilátky proti fragmentům HbsAg preS1- a preS2 jsou ochranné (naznačují vývoj post-infekční nebo post-vakcinační imunity).

Protilátky proti HBcAg (Anti-HBcor IgM a IgG)

Protilátky proti jadernému antigenu HBc IgM jsou nejvíce informativními a nejspolehlivějšími markery akutní infekce nebo aktivace chronické formy infekčního procesu společně s HbsAg. Jsou detekovány souběžně s HbsAg od konce inkubační doby a přetrvávají po celou dobu klinických projevů hepatitidy B a v některých případech dokonce přetrvávají v krevním séru jako slabě pozitivní odpověď po dobu následujících 1 až 2 let. Jejich zmizení naznačuje reorganizaci těla nebo vývoj integrativní fáze onemocnění.

Protilátky proti jadernému antigenu HBc IgG po odstranění virů zůstávají v krevním séru po mnoho let. Ochranná funkce se nevykonává. Jejich přítomnost naznačuje současnou infekci nebo nemoc z minulosti. U pacientů s chronickou hepatitidou znamená výskyt protilátek proti HBcAg (HBcorAg) IgG konec onemocnění.

Protilátky proti HBeAg (Anti-HBeAg)

Protilátky proti HBeAg se objevují ve fázi zotavení a v některých případech přetrvávají 10 až 20 let (někdy i více) po akutní hepatitidě B.

Obr. 23. Protilátky jsou produkovány buňkami imunitního systému pacienta v reakci na patogenní antigeny. Čím vyšší je imunitní odpověď, tím vyšší je koncentrace protilátek v krevním séru.

Hlavní markery virové hepatitidy B (tabulka)

S rozvojem cholestatického syndromu, biochemického cholestázového syndromu (+).

V akutním anicterickém období ↑ ALT.Doba rekonvalescence(+) analýza protilátek HBcIgG a HBeIgG. Po 1 - 3 měsících. normalizace ALT začíná od počátku nemoci.Chronizace procesuO chroničnosti procesu svědčí dlouhodobá (více než 6 měsíců) perzistence antigenů: HBsAg a HbeAg.Léčte chronickou hepatitidu BU pacientů s chronickou hepatitidou ukazuje výskyt protilátek proti HBcAg IgG konec onemocnění.Předchozí infekceMarkerem časného onemocnění je detekce protilátek proti HBc IgG a anti-HBs.Přeprava HBV (dříve léčená hepatitida nebo odpověď na vakcínu proti hepatitidě B).Detekce anti HBs.

Obr. 24. Cirhóza - extrémně nepříznivý výsledek chronické formy nemoci.