Závislost na antianginózách: klinicky významný problém?
Pod pojmem závislost nebo tolerance se ve farmakologii rozumí ztráta nebo oslabení účinku léku během jeho pravidelného užívání.Závislost je docela běžný jev. Je dobře známo, že závislost se vyvíjí na nějaký analgetikum
Pod pojmem závislost nebo tolerance se ve farmakologii rozumí ztráta nebo oslabení účinku léku během jeho pravidelného užívání.Závislost je docela běžný jev. Je dobře známo, že závislost se vyvíjí na určitá analgetika, barbituráty, projímadla, alkohol.
- Historické informace
Až donedávna se věřilo, že dusičnany jsou jedinou skupinou antianginózních drog, na které se může závislost rozvinout. Lékaři jsou s fenoménem závislosti na dusičnanech dobře obeznámeni velmi dlouho, téměř stejně jako se tyto léky používají v klinické praxi. Již v roce 1888 publikoval článek D. Stewart [1], který uvádí pacienta, který byl léčen nitroglycerinem a který časem potřeboval k dosažení nezbytného hypotenzního účinku dávku mnohonásobku původní dávky. Brzy byla provedena pozorování zdravých lidí, kteří pravidelně pracovali s nitroglycerinem na pracovišti. Ukázalo se, že bolesti hlavy, které se objevily u pracovníků výroby dynamitu během počátečního kontaktu s touto látkou (prášková bolest hlavy), se po týdnu postupně snižovaly a úplně vymizely [2]. Mnohem později, v roce 1961, byl popsán syndrom bolesti hlavy v pondělí, tj. Po krátkém přerušení kontaktu s dusičnany mezi farmaceutickými pracovníky, kteří vyráběli lék, který byl v té době nový - izosorbid dinitrát [3]. Tento syndrom dobře ilustruje jednu z vlastností závislosti - jeho reverzibilitu, tj. Poměrně rychlé obnovení citlivosti na lék po ukončení kontaktu s ním..
- Klinický význam závislosti a základní zákony jejího vývoje
Po dlouhou dobu nebylo jasné, zda výše uvedené údaje mají pro kliniku nějaký význam. Někteří autoři věřili, že závislost se vyvíjí téměř u všech pacientů, kteří pravidelně užívají dlouhodobě působící dusičnany [4]. Jiní se naopak domnívali, že k fenoménu závislosti dochází pouze při kontaktu s velkými dávkami dusičnanů a není charakteristické při předepisování těchto léků pacientům v terapeutických dávkách [5]..
Otázka možnosti rozvoje závislosti na dusičnanech získala v posledních desetiletích zvláštní význam, když se začaly používat léky s dlouhodobým účinkem, které jsou schopny udržovat přiměřenou koncentraci v krvi po dlouhou dobu..
Faktem je, že, jak ukazují zvláštní studie, riziko závislosti je přímo úměrné době trvání léku v těle. Kromě toho čím je koncentrace léku v krvi konstantní, tím rychleji se na ní vyvíjí závislost. Při použití dusičnanů s dlouhodobým účinkem by tedy mělo být riziko zvyknutí na ně zvláště vysoké.
Kontrolované klinické a farmakologické studie, které zkoumaly možnost vzniku závislosti na dusičnanech, se začaly provádět koncem 70. let a poskytovaly smíšené a někdy přímo opačné výsledky. Hlavním důvodem rozporů bylo zjevně to, že závislost u různých pacientů se vyvíjí odlišně. Naše speciální studie potvrdila, že při pravidelném příjmu pravidelných tablet isosorbid dinitrátu (nitrosorbidu) 10-30 mg 4krát denně po dobu 6 týdnů se stabilní anginou pectoris u některých pacientů (přibližně 20%) může být účinek do konce tohoto období úplně vymizen (vývoj úplné tolerance k léku), u některých pacientů je účinek oslaben, ale zůstává klinicky významný, a přibližně u 40% pacientů nejsou žádné známky oslabujícího účinku léku [6]..
Na obr. Obrázek 1 ukazuje příklad vývoje úplné závislosti na isosorbid dinitrátu (nitrosorbidu) u jednoho z pacientů se stabilní anginou pectoris. Je patrné, že při jedné aplikaci mělo léčivo poměrně výrazný účinek (projevuje se zvýšením doby trvání zátěže po jejím užití po 2 a 5 hodinách). Na pozadí pravidelného používání tento účinek prakticky zmizel.
Při použití dávkových forem dusičnanů déle než u konvenčních tablet isosorbid dinitrátu může dojít ke vzniku závislosti mnohem rychleji a ztráta účinku může být významnější. Zejména bylo zjištěno, že při použití tak zvaného transdermálního nitroglycerinu - dávkové formy, která se nanáší na kůži a vytváří konstantní koncentrace léčiva v krvi až 24 hodin - mohou být na konci prvního dne léčby detekovány známky oslabujícího účinku. Při pravidelném dlouhodobém užívání těchto drog je ve většině případů zaznamenán vývoj závislosti, což v první řadě vysvětluje relativně nízkou účinnost těchto drog.
Četné tabletové formy dusičnanů pro požití s výrazně prodlouženým účinkem (jsou schopny udržovat koncentraci léčiv v krvi po dobu 10 až 12 hodin, někdy i více) také pravděpodobně povedou k dlouhodobému podávání závislosti..
| Otázka možnosti rozvoje závislosti na dusičnanech získala v posledních desetiletích zvláštní význam, když se začaly používat léky s dlouhodobým účinkem, které jsou schopny udržovat přiměřenou koncentraci v krvi po dlouhou dobu. V léčbě dusičnany je rutinní přístup nepřijatelný, musí být stanoven odlišně, s ohledem na závažnost onemocnění, životní styl pacienta |
- Jak se vyhnout rozvoji závislosti na dusičnanech
Otázkou je, jak zacházet s pacienty s ischemickou chorobou srdeční nitráty. Na jedné straně je známo, že dusičnany jsou nejúčinnější antianginální drogy, a je zcela přirozené, že lékař chce tyto léky předepsat a zajistit tak dostatečně dlouhý a jednotný účinek. Na druhé straně je riziko těchto závislostí nejvyšší u těchto způsobů podávání. Odpověď na tuto otázku může být z našeho pohledu pouze jedna: při léčbě dusičnany je běžný přístup nepřijatelný, musí být stanoven odlišně, s ohledem na závažnost onemocnění, zvláštní životní styl pacienta.
| Obrázek 1. Příklad vývoje závislosti na isosorbid dinitrátu s jeho pravidelným užíváním 10 mg 4krát denně po dobu 1 měsíce u pacienta s ischemickou chorobou srdeční a stabilní anginou pectoris. Úsečka je doba po užití léku v hodinách. Na ose ordinate - trvání fyzické aktivity na běžícím pásu až do útoku anginy pectoris střední intenzity v sekundách. Zelená čára je jedna dávka léku. Černá čára - užívání drogy po měsíci pravidelného užívání. |
Obecně byste se měli pokusit předepsat dusičnany pouze tehdy, je-li to pro pacienta naprosto nezbytné. Je zřejmé, že u většiny pacientů se stabilní anginou pectoris dochází k předvídatelným záchvatům anginy pectoris v určité denní době, s určitým fyzickým nebo jiným stresem. Proto je vhodné předepisovat nitráty přerušovaně u pacientů se stabilní anginou pectoris 1. a 2. funkční třídy, před situacemi, které mohou způsobit záchvat anginy pectoris. U těchto pacientů jsou uvedeny pouze dávkové formy s krátkým a středně prodlouženým účinkem - především obvyklé tablety isosorbid dinitrátu (nitrosorbid, jeho trvání se pohybuje od 2 do 5 hodin, v průměru 3,5 hodiny) nebo tzv. Bukální nitroglycerin (trinitrolong) - lék, obsahující nitroglycerin ve speciálních polymerních filmech nalepených na gumu (toto činidlo má značný antianginální účinek po dobu 2 až 3 hodin). Je zásadně chybné předepsat takovým pacientům dávkové formy dusičnanů s významným trváním účinku.
Pacienti s těžší anginou pectoris by měli být předepisováni pravidelněji. U anginy pectoris 3. funkční třídy by se člověk měl snažit udržet účinek po celý den. K tomu jsou předepsány buď nitráty s obvyklou dobou účinku (nitrosorbid) 3-4krát denně, nebo dusičnany s významnou dobou trvání účinku 1 až 2krát denně. U anginy pectoris 4. funkční třídy (pokud se mohou v noci vyskytnout anginy pectoris) by měly být nitráty předepsány tak, aby poskytovaly účinek po celý den. K tomu jsou nejvhodnější lékové formy s významným trváním účinku (jsou předepisovány 2 až 3krát denně). V tomto případě je třeba se ujistit, že zvolené léčivo má dostatečně výrazný účinek, tj. Není to z hlediska závažnosti účinku nižší než u konvenčních tablet pro orální podávání..
Je však třeba poznamenat, že u pacientů s těžkou anginou pectoris je zpravidla potřeba kombinovaná léčba s antianginózami, a proto v případech, kdy jsou předepisována antianginální léčiva jiných skupin spolu s dusičnany, mohou být přerušena, pokud jsou předepsána nitráty, aby se snížilo riziko vzniku zvykat si na ně.
Existuje další způsob, jak snížit pravděpodobnost závislosti na dusičnanech. Jedná se o léčivo, které se farmakologickým účinkem neliší od dusičnanů, ale k provádění tohoto účinku na biochemické úrovni dochází zcela odlišným způsobem. Nazývá se molsidomin a je zahrnut s dusičnany ve stejné skupině nitrovasodilatátorů. Antianginální účinek molsidominu na rozdíl od dusičnanů nezávisí na přítomnosti tzv. Sulfhydrylových skupin, jejichž vyčerpání je jednou z příčin závislosti. Nedávno jsme provedli studii, ve které bylo možné ukázat, že závažnost závislosti při pravidelném užívání molsidominu po dobu 3 týdnů je významně menší než při pravidelném užívání dinosičnanu isosorbidu ve stejném období. Proto v případech, kdy je třeba dusičnany předepisovat často a po dlouhou dobu, je vhodné je nahradit molsidominem..
- Závislost na antagonistech vápníku
Dlouho se věřilo, že dusičnany jsou jedinou skupinou antianginóz, které se mohou stát návykové, ačkoli prakticky neexistovaly žádné zvláštní studie, které by studovaly možnost vzniku závislosti na antianginózách jiných skupin - beta-blokátory a antagonisty vápníku..
| Obrázek 2. Účinek pravidelné léčby nifedipinem (60 - 120 mg za den) po dobu 2 měsíců na frekvenci záchvatů anginy pectoris (PS) a potřebu užívání nitroglycerinu pod jazyk (NG) u 15 pacientů s ischemickou chorobou srdeční a stabilní námahou |
Studie, kterou jsme provedli v polovině 80. let, nám umožnila dospět k závěru, že při pravidelném užívání verapamilu po dobu 6 týdnů u pacientů se stabilní námahou anginy pectoris zůstal účinek nezměněn (ve srovnání s jediným použitím), jinými slovy na to nebyl zvyklý. Úplně opačná situace byla pozorována při dlouhodobém užívání jiného antagonisty vápníku - nifedipinu. Při pravidelném příjmu tohoto léčiva v denní dávce 60 až 120 mg byl účinek u pacientů téměř úplně ztracen. Na obr. 2 ukazuje účinnost nifedipinu v 1. týdnu pravidelného příjmu a v posledním týdnu dvouměsíčního příjmu tohoto léčiva. Je vidět, že na konci léčebného období se účinnost léčiva (měřeno jeho účinkem na frekvenci záchvatů anginy pectoris a potřeby příjmu nitroglycerinu) významně snížila.
Nedávno jsme provedli srovnávací studii možnosti rozvoje závislosti na dvou kalciových antagonistech odlišného mechanismu účinku - nifedipinu a diltiazemu. Ukázalo se, že pravidelné užívání obou těchto léků vede k oslabení jejich účinku, závažnost oslabujícího účinku nifedipinu je však mnohem větší.
Prezentovaná data nás přesvědčují, že vývoj závislosti na antianginózních drogách je v každodenní praxi ošetřujícího lékaře velmi skutečným jevem. Klinicky důležité jsou samozřejmě pouze případy, kdy účinek léčiva velmi významně klesá. Úkolem lékaře je vědět, během léčby, s jakými léky je možné na nich vyvinout závislost, a být schopen tento jev včas rozpoznat..
1. Stewart D. D. Pozoruhodná tolerance k nitroglycerinu. Philadelphie; Poliklinika: 172.
2. Zákony G. C. Účinky nitroglycerinu na ty, kdo jej vyrábějí. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. Pondělí hlava: zajímavá porucha z povolání. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mechanismus vývoje tolerance k organickým dusičnanům. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamické a antianginální účinky vysokodávkového orálního isosorbid dinitrátu po chronickém použití. Circulation, 1977; 56: 205-212.
6. Martsevič S. Yu., Shakarova S. Sh., Metelitsa V. I., Streltsov A. A. Tolerance k antianginálnímu účinku dusičnanů. Přístupy k učení. Ter. arch., 1984; 9: 46-50.
Antianginální léčiva: popis a klasifikace
Zveřejněno: 02/02/2015
Klíčová slova: antianginální léčiva, léčiva, klasifikace, angina pectoris, ischémie, léčba.
Antianginální léky - skupina léčiv, která jsou určena k prevenci a léčbě anginy pectoris. Tyto fondy dostaly své skupinové jméno právě od latinského termínu angina pectoris - „angina pectoris“. Transliterace latinského názvu pro patologii vedla ke vzniku pojmu antianginální drogy.
Ke snížení anginy pectoris a ischemie myokardu se používají léky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a / nebo zvyšují přívod krve do ischemického srdečního svalu.
Antianginální léky jsou rozděleny do několika skupin.
1. Léky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu 1.1. Organické dusičnany ➤ nitroglycerin; ➤ prodloužené formy nitroglycerinu (sustak, trinitrolong, nitrong, nitroderm, erinit, nitrosorbit atd.). 1.2. p-blokátory; 1.2.1. Neselektivní β- a β₁-adrenergní blokátory ➤ propronalol (anaprilin); ➤ oxprenolol; 1.2.2. Selektivní β₁-blokátory ➤ atenolol; ➤ metoprolol; ➤ nebivolol; ➤ bisoprolol a další 1.3. Blokátory pomalých vápníkových kanálů (antagonisté vápníku) 1.3.1. Deriváty fenylacylaminu ➤ verapamilu. 1.3.2. Deriváty dihydropyridinu - nifedipin; ➤ felodipin; ➤ amlodipin; ➤ isradipin a kol. 1.3.3. Deriváty benzodiazepinového diltiazemu. 2. Léky, které zvyšují průtok krve a kyslíku do myokardu 2.1. Validol; 2.2. Coronarolytika; ➤ karbocromen; ➤ dimethylxanthiny (theofylin, theofromin); ➤ hydrochlorid papaverinu; ➤ hydrochlorid drotaverinu (bez shpa). 2.3. Antianginální léky různých skupin. ➤ amiodaron; ➤ dipyridamol. 3. Léky, které optimalizují metabolické procesy v myokardu ➤ inosinu (riboxin); ➤ trimetazidin.
Hlavními antianginálními léky, které se v současné době používají, jsou organické dusičnany, beta-blokátory a antagonisté vápníku. Každá z těchto skupin by měla být posuzována podrobněji..
Organické dusičnany se v klinické praxi používají více než 100 let. Hlavními léky této skupiny jsou nitroglycerin a jeho prodloužené formy (sustak, trinitrolong atd.). Příjem dusičnanů pod jazykem (sublinguálně) rychle zastaví útok anginy pectoris.
Všechny organické nitráty mají stejný mechanismus účinku. Antianginální účinek těchto léků je realizován snížením spotřeby kyslíku v myokardu a zlepšením perfúze myokardu. Organické dusičnany působí uvolňováním oxidu dusnatého (NO), který je analogem relaxačního faktoru závislého na endotelu. Oxid dusnatý aktivuje enzym guanylát cyklázu, což vede k tvorbě cGMP, který má schopnost relaxovat buňky hladkého svalstva krevních cév.
B-blokátory mají schopnost snižovat spotřebu kyslíku v myokardu. Mechanismus antianginálního působení těchto léků spočívá v tom, že blokují beta-adrenergní receptory v myokardu. Výsledkem je, že je inhibována adenylátcykláza, množství cAMP klesá, jsou inhibovány proteinové kinázy, je oslabena fosforylace vápníkových kanálů v kardiomyocytech, snížen vstup vápníku do buněk a snížena síla a srdeční frekvence. Výsledkem je, že myokardiální potřeba kyslíku je snížena..
V klinických studiích kardioioselektivní β-blokátory (metoprolol a bisoprolol) snižovaly riziko kardiovaskulárních komplikací u pacientů s městnavým srdečním selháním. Podle jiných studií snížily β-blokátory po infarktu myokardu riziko kardiovaskulární smrti nebo opětovného infarktu přibližně o 30%. Bylo naznačeno, že β-blokátory mohou způsobit únavu, i když v klinických studiích musely být kvůli tomuto nežádoucímu účinku zrušeny pouze u 0,4% pacientů [2]..
Antagonisté vápníku (syn.: blokátory kalciových kanálů, CCB), které snižují srdeční frekvenci (HR), mohou zlepšit prognózu u pacientů s infarktem myokardu, jak bylo prokázáno v klinických studiích. Mechanismus buněčného působení těchto léčiv je blokáda vápníkových kanálů typu L (tzv. Pomalé vápníkové kanály) na membráně myokardiálních buněk a hladkých svalů koronárních a dutinových cév. Výsledkem je, že vápník nevstupuje do těchto buněk, dochází ke snížení frekvence a síly srdečních kontrakcí, relaxaci krevních cév, snížení spotřeby kyslíku myokardem a zvýšení dodávání krve do srdce.
Přípravky různých podskupin mají nerovnoměrný tkáňový tropismus jejich účinku. Tedy, deriváty CCB fenylalkylaminu a benzodiazepinu mají větší účinek na myokard, což znamená, že pokles spotřeby kyslíku v myokardu je v tomto případě způsoben přímým oslabením srdce. Deriváty dihydropyredinu současně ovlivňují především hladké svaly krevních cév, což vede k jejich expanzi, snížení krevního tlaku a snížení následného zatížení myokardu. V důsledku toho klesá potřeba kyslíku v myokardu. Kromě toho tyto CCB rozšiřují koronární cévy (pokud je to možné), což zvyšuje dodávání krve a kyslíku do srdce.
Je třeba poznamenat, že BKK oslabuje agregaci destiček, protože snižují koncentraci vápníku v nich. Tento účinek je dalším příspěvkem k celkovému antianginálnímu účinku, protože v důsledku snížení agregace krevních destiček se krev stává méně viskózní a je snadnější pumpovat tělem (snižuje zátěž na myokardu a zvyšuje dodávku krve do srdce).
Mezi léky jiných podskupin používaných k zastavení anginózních záchvatů můžeme rozlišit léky, které zvyšují průtok krve a kyslíku do myokardu (validol, koronarolytika), jakož i amiodaron - antiarytmikum.
Validol je komplexní lék. Obsahuje roztok mentolu v methylesteru kyseliny isovalerianové. Validol se používá pod jazykem. Díky svému mentolu stimuluje studené receptory v ústní dutině. Z těchto receptorů impulsy podél aferentní (vzestupné) části reflexního oblouku jdou do středů sympatického nervového systému v krční míchy. Tato centra jsou vzrušená, poté je tok impulsů podél efferentní (sestupné) části oblouku směrován do koronárních cév, čímž se aktivují p-adrenergní receptory umístěné v těchto cévách. Výsledkem je rozšíření koronárních cév, což vede ke zvýšení průtoku krve do myokardu.
Ve srovnání s antianginózami popsanými výše je účinnost validolu nízká, protože ve většině případů nelze takto uvolnit sklerózou koronárních cév.
Koronarolytika (karbocromen a další) mají schopnost inhibovat aktivitu fosfodiesterázy v buňkách hladkého svalstva koronárních tepen. To vede k akumulaci cAMP, aktivaci proteinových kináz a stimulaci Ca2 Са-ATPázy endoplazmatického retikula. V důsledku toho jsou ionty vápníku z cytoplazmy zavedeny do EPR, koncentrace volného vápníku v cytoplazmě klesá, počet aktomyosinových komplexů klesá. K relaxaci koronárních cév a ke zvýšení průtoku krve do myokardu.
Použití koronarolytik v praxi je poměrně omezené z důvodu jejich nízké účinnosti, důvody jsou totožné s důvody pro validol.
Amiodaron je lék s několika typy farmakologické aktivity, zejména antiarytmický účinek. Přesto se tento lék poměrně často používá při léčbě anginy pectoris, zejména v těch formách, které jsou kombinovány s arytmiemi..
Amiodaron blokuje draslíkové, vápníkové a sodíkové kanály v kardiomyocytech a inhibuje p-adrenergní receptory v myokardu. Amiodaron má také schopnost inhibovat glukagonové receptory. Je známo, že receptory glukagonu jsou přítomny také v myokardu a jejich excitace vede ke zvýšené srdeční funkci. Společně výše uvedené tři typy účinku přispívají ke snížení funkce srdce a ke snížení potřeby kyslíku v myokardu..
Zdroje:
1. Přednášky farmakologie pro vyšší lékařské a farmaceutické vzdělávání / V.M. Bruchanov, Y.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: ed. Spektrum, 2014.
2. Doporučení pro léčbu pacientů se stabilní anginou pectoris / Racionální farmakoterapie v kardiologii 2006; Číslo 4.
Antianginální drogy jsou
Skupina antianginálních léčiv zahrnuje léčiva, která eliminují koronární nedostatečnost, tj. Nesoulad mezi kyslíkovou potřebou myokardu a jeho dostupností. Tato patologie se vyskytuje hlavně u dospělých, zejména u starších osob, ale vyskytuje se také u dětí, dokonce i u novorozenců. Po těžké a zdlouhavé práci jsou v krevní plazmě dítěte několik dní zaznamenány vysoké koncentrace vasopresinu. Je známo, že koronární cévy jsou na tento hormon nejcitlivější. Proto je po obtížném porodu u dětí zaznamenána ischémie myokardu a vyšší periferní vaskulární rezistence, která způsobuje zvýšené zátěže srdce. V jiných věkových obdobích je ischemie myokardu u dětí zaznamenána jak s psychoemotorickou, tak s těžkou fyzickou námahou, zejména za přítomnosti arteriální hypertenze různého původu..
Vyvinutá ischémie myokardu může být eliminována různými způsoby: rozšiřováním cév myokardu, oslabením jeho práce a snížením potřeby kyslíku, rozšířením periferních kapacitních cév - žil - a snížením předpětí na srdci atd..
Z velkého počtu antianginóz u dětí by se měly používat hlavně látky, které snižují tón samotných koronárních cév a žil plicní cirkulace. Největší význam pro pediatrii jsou nitroglycerin a léky ze své skupiny, stejně jako léky proti vápníku, v mnohem menší míře - dipyridamol a karbocromen.
Nitroglycerin - derivát dusičnanů - hlavní droga pro eliminaci záchvatů ischemie myokardu. Rozšiřuje nejen koronární cévy, ale také cévy jiných oblastí těla. Mechanismus jeho působení není dostatečně jasný. Bylo zjištěno, že snižuje tok sympatických impulsů do periferních tkání, protože buď stimuluje inhibici, nebo inhibuje aktivační struktury centrálního nervového systému, které regulují funkci sympatického nervového systému. V důsledku toho dochází k vazodilataci a zpomalení srdečních kontrakcí. Nitroglycerin přímo ovlivňuje hladké svaly krevních cév, inhibuje spasmogenní účinek vasopresinu, jehož obsah může být zvýšen v krevní plazmě nejen „stresovaných“ novorozenců, ale také lidí různého věku během hypoxie obecně a zejména hypoxie myokardu. Volné radikály nitroxidu vytvořené z nitroglycerinu aktivují guanylátcyklázu v hladkém svalstvu krevních cév, čímž zvyšují jejich cyklický obsah guanosintrifosfátu a aktivitu proteinové kinázy. Výsledkem je defosforylace myosinu a snížení vaskulárního tónu. To je také usnadněno tvorbou prostacyklinu (endogenního antispasmodika) ve cévní stěně atd., Zvýšeným o dusičnany. Nitroglycerin dilatuje hlavně kapacitní cévy - žíly, čímž se snižuje předpětí na srdci, napětí komorové stěny, spotřeba energie, end-diastolický tlak, odolnost vůči koronárnímu průtoku krve v ischemické zóně ( zejména pod endokardem). Proto nitroglycerin zlepšuje pracovní podmínky srdce, které se používá při léčbě dětí se srdečním selháním. Jeho podávání je doprovázeno zvýšením minutového objemu krve, zlepšením hemodynamiky u dítěte a jeho stavu. Snížení srdečních kontrakcí také snižuje potřebu myokardu, a to i přes udržení síly kontrakcí a zvýšení minutového objemu krve.
Tablety a kostky cukru zvlhčené roztokem nitroglycerinu se umístí pod jazyk. Lék se rychle vstřebává z ústní dutiny a po 3 až 5 minutách způsobuje terapeutický účinek trvající 15 až 20 minut.
Při použití nitroglycerinu se často vyskytují nesnesitelné bolesti hlavy spojené s expanzí vnější krční tepny a „okrádáním“ mozku. Možná snížení krevního tlaku, někdy významné, zvýšení intrakraniálního a nitroočního tlaku. Droga je kontraindikována u pacientů s mozkovými krváceními a trpících glaukomem. Pro zlepšení tolerance nitroglycerinu se doporučuje kombinovat jej s alkoholovým roztokem mentolu (hotová směs se nazývá "Kapky bdělé")..
Pro prevenci ischémie myokardu se také používají další nitrátové přípravky: trinitrolong ve formě polymerních filmů přilepených k vnitřnímu povrchu tváře a nitrosorbitové tablety. Tyto léky začínají působit za 3-5 minut, jejich účinek trvá 3-4 hodiny nebo více. Pro profylaktické účely se předepisují erinit (nitropenton), který je účinný po dobu 4–5 hodin, a také mikroenkapsulované lékové formy nitroglycerinu: sustak, který je účinný po dobu 4–5 hodin, a nitrong - 6–8 hodin.
Léčiva proti vápníku (verapamil, fenygidin, senzit) jsou vysoce účinné koronární léky používané k prevenci (méně často - k zastavení) ischemie myokardu. Inhibují pronikání iontů vápníku pomalými kanály do sarkoplazmy buněk hladkého svalstva skrz sarkolem. V důsledku toho se koronární cévy rozšiřují, celkový periferní vaskulární odpor se snižuje, po zátěži srdce, konečný diastolický tlak v srdečních komorách a zlepšuje se průtok krve v ischemické zóně. Snižují mechanickou činnost srdce a kyslíku v myokardu, zvyšují počet anastomóz v srdci a zabraňují tvorbě tromboxanu a vaskulární trombózy. Přípravky proti vápníku neporušují sympatickou regulaci aktivity srdce a cévního tónu. Při použití u pacientů klesá frekvence a intenzita záchvatů anginy pectoris a zvyšuje se tolerance k zátěži. Tyto léky jsou zvláště indikovány pro kombinaci ischemické choroby srdeční s hypertenzí, bradykardií, poruchami rytmu, bronchiálním astmatem. Drogy se používají uvnitř, aby se urychlila akce, mohou se žvýkat a nějakou dobu držet pod jazykem. Obvykle jsou dobře tolerovány. Někdy je bolest hlavy, procházející nevolnost, zácpa, svalová slabost. Vápníkové přípravky nelze kombinovat s beta-blokátory kvůli riziku asystoly a hypotenze..
Významně méně často děti používají drogy, které ovlivňují hlavně koronární oběh: dipyridamol, karbocromen. Rozšiřují koronární cévy pod epikardem a velmi snadno narušené proudění krve pod endokardem se může nejen zvýšit, ale dokonce snížit, což vede k „okrádání“ ischemických myokardiálních míst. Dlouhodobé užívání (2-3 měsíce) těchto léků přispívá k tvorbě kolaterálů a snižuje výskyt ischemie myokardu.
Důležitou roli v mechanismu účinku těchto látek hraje jejich schopnost zvýšit koncentraci adenosinu v cévách myokardu (a mozku). Dipyridamol inhibuje adenosin deaminázu, která ničí adenosin, a karbochromen zvyšuje aktivitu 5-nukleotidázy, která převádí adenosin monofosfát na adenosin a inhibuje fosfodiesterázu, čímž zvyšuje obsah cyklického adenosin monofosfátu v myokardu.
Antianginální drogy jsou
2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve.
3. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.
4. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu.
5. Prostředky používané pro infarkt myokardu.
6. Srovnávací charakteristiky prostředků použitých k zastavení a prevenci anginózních záchvatů.
Antianginální léky se používají k léčbě a prevenci závažných onemocnění kardiovaskulárního systému - srdeční choroby (IHD) a jejích komplikací (infarkt myokardu).
Ischemická choroba srdeční (CHD) (synonymum pro „ischemickou chorobu srdeční“) pochází z termínu „ischémie“ - pro oddálení, zastavení krve. V důsledku nedostatečného průtoku krve v buňkách srdečního svalu jsou narušeny metabolické procesy a produkce energie, kontraktilní funkce myokardu v ischemické zóně se snižuje a objevuje se bolest. První dokumentovaný případ manifestace IHD v roce 1870 byl považován za lékařskou zvědavost. V roce 1952 je toto onemocnění již jednou z nejčastějších onemocnění kardiovaskulárního systému..
Bolest je nejvýraznějším klinickým projevem ischemie myokardu, nazývá se také anginální. Hlavním patogenetickým mechanismem anginální bolesti je nadbytek kyslíku v myokardu nad jeho dodávacími schopnostmi. Nejčastěji je dodávka omezena zúžením lumenu tepen, které živí srdeční sval, aterosklerotické plaky, nebo z důvodu arteriálního spasmu. V závislosti na závažnosti a době trvání může být ischemie snížena na anginu pectoris, když je proces vyjádřen bolestivým záchvatem anginy pectoris (angina pectoris), nebo ve vážnějším případě může vést k smrti části srdečního svalu, tj. K rozvoji infarktu myokardu nebo k náhlému koronárnímu úmrtí. Kromě výše uvedených forem ischemické choroby srdeční se může projevit i různými poruchami srdečního rytmu, oběhovým selháním, při kterém bolestivé pocity zmizí do pozadí.
Jasné klinické příznaky jsou charakteristické pro anginální bolest, která, pokud je lékařská anamnéza shromážděna správně, může být rozpoznána podle příběhu pacienta. Doporučuje se, abyste při výslechu zjistili následující body: 1) povahu bolesti; 2) lokalizace; 3) podmínky výskytu; 4) trvání bolesti; 5) ozařování.
Angina pectoris je charakterizována kompresivními, lisovacími nebo pálivými bolestmi lokalizovanými ve sternu nebo síni vlevo od sternum, které vznikají fyzickou námahou nebo emocionálním stresem, trvající 2–3, ale ne více než 10–15 minut a mizí se snížením zátěže nebo jeho zastavením. Nejčastějším ozářením je levá ruka podél ulnarového okraje k malíčku, levá lopatka, dolní čelist.
Závislost zátěžové tolerance na počasí a denní době je specifická pro anginu pectoris. V chladném a větrném počasí může pacient nepřetržitě cestovat zpravidla podstatně kratší vzdálenost než za teplého dne. Nejtěžší ranní hodiny pro pacienta a cesta z domova do práce.
Strukturálně je záchvat anginy pectoris charakterizován postupným nárůstem bolesti a jejím rychlým zastavením. Na začátku onemocnění pacienti, kteří popisují své pocity v době útoku anginy pectoris, často nemluví o bolesti jako o pocitu nepohodlí v hrudi (závažnost, tlak nebo tlak). Při pokusu o popsání těchto pocitů aplikují pacienti ruku zaťatou v pěst do hrudní kosti a tímto gestem vyjadřují mnohem víc než slova. Proto je název příznaku „zaťatá pěst“.
V atypickém průběhu anginy pectoris může pacient namísto bolesti stěžovat na dušnost nebo dušnost, pálení žáhy nebo záchvaty slabosti v levé ruce. Tyto pocity lze správně interpretovat, pokud se domníváme, že uvedené útoky jsou vyvolány stejnými faktory a vyskytují se za stejných podmínek, za kterých se vyvíjí bolestivé útoky. Cennou diagnostickou pomůckou je povaha změny těchto pocitů v reakci na užívání nitroglycerinu, jako nejčastějšího nástroje používaného v této patologii. Pokud po užití nitroglycerinu rychle projdou, měly by být považovány za ekvivalent anginy pectoris.
MYOKARDIÁLNÍ INFORMACE (MI) - ischemické poškození (nekróza) srdečního svalu v důsledku akutního narušení koronárního oběhu, zejména v důsledku trombózy jedné z koronárních tepen. V souladu s moderními koncepty je zahájena tvorba trombu
ruptura nebo eroze aterosklerotického plaku, narušení integrity endotelu, následovaná adhezí v místě poškození destiček a vytvoření „zátky“ destiček. Následné vrstvy červených krvinek, fibrinu a destiček opět v důsledku agregace destiček vyvolané fibrinem poskytují rychlý růst parietálního trombu a úplné uzavření dutiny tepny za vzniku nekrózy. V současné době neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o roli křeče koronárních tepen ve vývoji MI. K procesu trombózy v koronární tepně však přispívá prodloužený křeč, poškozující integritu endotelu aterosklerotického plaku a bránící průtoku krve. Proces ireverzibilní destrukce s buněčnou smrtí začíná po 20-40 minutách od okamžiku uzavření koronární tepny. Ischemické změny a poté srdeční infarkt se vyvíjejí primárně v subendokardiální části myokardu a šíří se ven, nakonec se stanou transmurálními. V tomto případě je funkce diastolické relaxace vláken myokardu zpočátku narušena, pak se snižuje systolická kontraktilní aktivita. Následně jsou na EKG a konečně klinické projevy známky ischemie.
Popsaný řetěz po sobě jdoucích událostí vyplývajících z koronární okluze se nazývá „ischemická kaskáda“.
Ve způsobech nápravy této patologie lze rozlišit dva hlavní způsoby:
1. Terapeutické (léčba a prevence drog).
Koronární nedostatečnost nastává, když existuje nesoulad mezi potřebou kyslíku v srdci a jeho zásobováním krví. Z toho vyplývají dva základní principy působení látek účinných v angině pectoris. Měli by buď snížit činnost srdce, a tím snížit jeho potřebu kyslíku, nebo zvýšit přívod krve do srdce.
Podrobné vyšetření může rozlišit čtyři způsoby, jak eliminovat ischemii myokardu.
1. Snížení odolnosti koronárních cév.
2. Snížení spotřeby kyslíku myokardu snížením kontraktilní aktivity.
3. Přechod z aerobní na anaerobní výrobu energie.
Vliv na procesy mikrocirkulace v myokardu, redistribuce krevního toku ze subepikardu do subendokardu.
Všechny léky používané pro srdeční choroby lze rozdělit do skupin:
1. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve:
· Blokátory vápníkových kanálů (antagonisté vápníku).
2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.
3. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu:
· Koronární expandující agenti myotropického působení.
· Prostředky, reflexní akce, odstranění koronárních křečí.
4. Prostředky používané pro infarkt myokardu.
2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve.
Tato skupina produktů zahrnuje organické dusičnany, blokátory vápníkových kanálů a amiodaron..
Organické dusičnany zahrnují nitroglycerin.
Chemicky je nitroglycerin glycerol trinitrát. Synonyma: Angibid, Anginin [jedna ze synonym pro parmidin], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrát, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrol, Trinitrol.
Bezbarvá olejovitá kapalina. Špatně rozpustný ve vodě, dobrý v alkoholu, etheru, chloroformu.
Pro použití v lékařské praxi je nitroglycerin k dispozici ve formě hotových lékových forem: a) roztok nitroglycerinu 1% (Solutio Nitrogluserini 1% nebo Nitroglicerinum solutum); 1% roztok nitroglycerinu v alkoholu; čirá, bezbarvá kapalina; b) tablety nitroglycerinu (Tabuletta Nitroglycerini) obsahující 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerinu, což odpovídá asi 3 kapkám 1% roztoku; c) roztok 1% nitroglycerinu v oleji v kapslích (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa in capsulis) obsahující 0,5 mg nebo 1 mg nitroglycerinu.
Tyto lékové formy se používají především k úlevě od akutních záchvatů anginy pectoris. Pro prevenci útoků jsou předepisovány hlavně léky s dlouhodobým účinkem (viz níže).
Pro intravenózní podání je k dispozici speciální dávková forma nitroglycerinu.
Nitroglycerin se snadno vstřebává sliznicemi a kůží, ale špatně z gastrointestinálního traktu, proto je mnohem účinnější při sublingválním použití.
Při sublingválním podání (ve formě roztoku, tablet nebo kapslí) nitroglycerin rychle proniká do krve. Účinek nastane za 1 - 2 minuty a trvá 20 - 30 minut. Při aplikaci na sliznice ve složení polymerních filmů se nitroglycerin absorbuje pomaleji, ale působí déle. Nitroglycerin je ještě pomaleji absorbován a vydrží při perorálním podání ve formě speciálních dávkovacích forem (viz Nitrogranulong, Sustak atd.). Při intravenózním podání se účinek rychle rozvíjí.
V závislosti na lékové formě a způsobu použití je předepsán nitroglycerin a jeho konečné lékové formy k zastavení nebo prevenci záchvatů anginy pectoris.
Nitroglycerin se také používá pro selhání levé komory, včetně infarktu myokardu, někdy s embolií centrální sítnice.
Nitroglycerin má tlumivý účinek na sympatický tón krevních cév, má vliv na cévní složku bolesti. Spolu se snížením rezistence koronárních a periferních cév snižuje nitroglycerin žilní návrat krve do srdce, podporuje redistribuci krevního toku v myokardu ve prospěch fokusu ischemie a snížení ložisek ischemických lézí během infarktu myokardu a zvyšuje inotropní funkci myokardu. Podobně jako jiné organické nitráty zlepšuje i nitroglycerin metabolické procesy v myokardu, snižuje spotřebu kyslíku v myokardu.
V současnosti se zřídka používá 1% (alkoholový) roztok nitroglycerinu pro sublingvální použití. Častěji používané tablety nebo tobolky. Při použití 1% roztoku naneste 1-2 kapky pod jazyk nebo navlhčete malý kousek cukru 2-3 kapkami a držte ho v ústech (pod jazykem), aniž by došlo k polykání, dokud se úplně nevstřebá.
Tablety (1/2 - 1 tableta) jsou umístěny pod jazyk a nejsou polykány (uchovávají se také v ústech, dokud se úplně nevstřebají).
Vyšší dávky 1% roztoku nitroglycerinu pro dospělé: jednotlivé 4 kapky, 16 kapek denně (1, 5 jednotlivých tablet a 6 tablet denně).
Kapsle jsou také drženy pod jazykem, dokud nejsou úplně resorbovány, avšak pro urychlení účinku můžete kapsli rozdrvit zuby.
Frekvence a trvání používání kapek, tablet a tobolek závisí na frekvenci, intenzitě záchvatů anginy pectoris, účinnosti a snášenlivosti. Obvykle se po zastavení útoků přepnou na užívání léků s dlouhodobým účinkem. Při mírných křečích je nitroglycerin (1 - 2% alkoholový roztok) někdy předepisován perorálně ve směsi s mentolem nebo validolem, tinkturou lilie z údolí, belladonou („Kapky pozorování“).
V případě nouze a sanitky (s infarktem myokardu, akutním srdečním selháním) je nitroglycerin předepsán intravenózně. Před zahájením intravenózního podání podejte 1 až 2 tablety sublinguálně každých 5 až 10 minut.
Při použití nitroglycerinu (a dalších dusičnanů) v různých lékových formách je třeba mít na paměti, že jejich dlouhodobé dlouhodobé používání vede k rozvoji tolerance, kdy je nutné zvýšit dávku a někdy i frekvenci dávek, aby se dosáhlo předchozího antianginálního a hemodynamického účinku,.
Vývoj tolerance vůči organickým dusičnanům je zjevně spojen s postupným snižováním aktivity cGMP a snižováním tvorby NO.
Protože pacienti obvykle musí dusičnany používat velmi dlouhou dobu, je nutné neustále sledovat účinnost léčby, pečlivě upravovat dávky, v případě potřeby je zvyšovat, dočasně (na několik dní) přestat užívat tyto léky a nahradit je antianginózami jiných skupin.
Při použití nitroglycerinových přípravků často dochází k přechodné bolesti hlavy, závratě, snížení krevního tlaku (zejména ve svislé poloze) a při předávkování ortostatickým kolapsem.
Kontraindikace: cerebrální krvácení, zvýšený intrakraniální tlak, těžká hypotenze, stejně jako forma glaukomu s uzavřeným úhlem s vysokým nitroočním tlakem. U glaukomu s otevřeným úhlem není nitroglycerin kontraindikován.
Způsob uvolňování: 1% roztok nitroglycerinu v alkoholu v 5 ml lahvích; tablety obsahující 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerinu ve 40 skleněných zkumavkách; 1% roztok v oleji v kapslích (sférický, červený) 0, 5 a 1 mg v balení po 20 kusech, jakož i injekční lékové formy a léky s prodlouženým účinkem.
Úložiště: Seznam B; 1% roztok - v dobře korkových lahvích na chladném a tmavém místě, daleko od ohně; tablety - na tmavém místě; tobolky - na suchém, chladném a tmavém místě, daleko od ohně. Při práci s nitroglycerinem je třeba postupovat opatrně, protože může dojít k výbuchu, pokud dojde k úniku značného množství a odpaření alkoholu.
Vyvarujte se kontaktu s nitroglycerinovými roztoky na kůži, protože léčivo se může absorbovat a způsobit bolesti hlavy..
Dlouhodobě působící dusičnany také zahrnují nitrosorbitol, erinitidu a některé další. Účinnost těchto léčiv je o něco nižší než plodná léčiva nitroglycerinu. Při perorálním podání se jejich účinek vyvíjí přibližně po 30 minutách a trvá 1–4 hodiny.
Blokátory vápníkových kanálů typu L zahrnují nifedipin, verapamil, diltiazem a další léky.
NIFEDIPINE (Nifedipine). Dimethylether 2,6-dimethyl-4- (2'-nitrofenyl) -l, 4-dihydropyridin-3, 5-dikarboxylové kyseliny.
Synonyma: Adalat, Kordafen, Kordipin, Corinfar, Nifangin, Nifekard, Adalat, Adrat, Calcigard, Sordafen, Sordipin, Sorinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia atd..
Odpovídající domácí léčivo je fenigidin (Fenyhydinum; Fenigidin, Fenihidin). Žlutý krystalický prášek. Prakticky nerozpustný ve vodě, těžko rozpustný v lihu 96%.
Nifedipin (fenigidin) je hlavním zástupcem antagonistů vápenatých iontů - derivátů 1, 4-dihydropyridinu.
Lék má antiadrenergní aktivitu. Dříve se věřilo, že jeho terapeutický účinek je způsoben oslabením sympatických impulzů vstupujících do krevních cév, srdce a dalších orgánů. V současné době je klasifikován jako antagonista iontů vápníku a je jedním z hlavních léků této skupiny..
To způsobuje expanzi koronárních cév srdce a zvyšuje koronární krevní tok; snižuje potřebu kyslíku v srdci. V ischemických procesech v myokardu pomáhá léčivo snížit nerovnováhu mezi potřebou a přísunem kyslíku do srdce, a to jak zvýšením přísunu krve, tak lepším využitím a hospodárnějším výdajem dodaného kyslíku.
Lék snižuje kontraktilitu myokardu, ale v důsledku expanze periferních cév a snížení vaskulární rezistence se srdeční výdat podstatně nemění. Lék inhibuje agregaci destiček.
Má negativní inotropní účinek, snižuje potřebu myokardu v kyslíku. Na rozdíl od verapamilu nemá inhibiční účinek na vodivý systém srdce a má slabou antiarytmickou aktivitu. Ve srovnání s verapamilem snižuje periferní cévní rezistenci a významněji snižuje krevní tlak..
Při perorálním podání se léčivo rychle vstřebává. Maximální koncentrace v krevní plazmě je pozorována po 1/2 - 1 h po podání. Má krátký poločas - 2–4 hodiny, asi 80% je vylučováno ledvinami ve formě inaktivních metabolitů, asi 15% - stolicí. Bylo zjištěno, že při dlouhodobém užívání (2 - 3 měsíce) se vyvíjí tolerance (na rozdíl od verapamilu) vůči působení léku.
Aplikujte nifedipin (fenigidin) jako antianginální činidlo pro ischemickou chorobu srdeční s anginózními záchvaty, aby se snížil krevní tlak u různých typů hypertenze, včetně renální hypertenze. Existují náznaky, že nifedipin (a verapamil) s nefrogenní hypertenzí zpomaluje progresi renálního selhání.
Používá se také při léčbě chronického srdečního selhání. Dříve se věřilo, že nifedipin a další antagonisté vápníkových iontů nejsou indikovány pro srdeční selhání v důsledku negativního inotropního účinku. Nedávno bylo zjištěno, že všechny tyto léky díky periferní vazodilatační akci zlepšují srdeční funkci a přispívají ke snížení její velikosti při chronickém srdečním selhání. Rovněž dochází ke snížení tlaku v plicní tepně. Neměla by však být vyloučena možnost negativního inotropního účinku nifedipinu, při těžkém srdečním selhání je třeba postupovat opatrně. V poslední době se objevují zprávy o nevhodnosti použití nifedipinu pro arteriální hypertenzi v důsledku zvýšeného rizika rozvoje infarktu myokardu, jakož i možnosti zvýšení rizika úmrtí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční při dlouhodobém používání edenfátu..
Týká se to hlavně použití „obvyklého“ nifedipinu (krátkodobě působícího), ale nikoli jeho dlouhodobých lékových forem a dlouhodobě působících dihydropyridinů (například amlodipinu). Tato otázka však zůstává diskutabilní..
Existují důkazy o pozitivním účinku nifedipinu na mozkovou hemodynamiku, jeho účinnost při Raynaudově chorobě. U pacientů s bronchiálním astmatem nebyl zaznamenán žádný významný bronchodilatační účinek, ale léčivo lze použít v kombinaci s jinými bronchodilatačními látkami (sympatomimetiky) pro udržovací terapii.
Užívejte nifedipin (fenigidin) perorálně (bez ohledu na čas jídla) v dávce 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4krát denně (až do 120 mg za den). Trvání léčby 1 - 2 měsíce nebo déle.
K zastavení hypertenzní krize (a někdy is anginózními záchvaty) se droga používá sublinguálně. Tableta (10 mg) se umístí pod jazyk. Aby se účinek urychlil, tableta fenygidinu se žvýká a udržuje, aniž by ji spolkla, pod jazykem. Při této metodě by pacienti měli ležet 30-60 minut. Pokud je to nutné, po 20 až 30 minutách lék opakujte; někdy zvýšit dávku na 20-30 mg. Po zastavení útoků přejdou na perorální podání.
Nejnovější výsledky naznačují, že sublingvální použití nifedipinu je nevhodné z důvodu zvýšeného rizika vedlejších účinků s rychlým zvýšením „maximální“ koncentrace léčiva v krvi. Fenigidin (nifedipin) je obvykle dobře snášen. Poměrně často se však vyskytuje zarudnutí obličeje a kůže horní části těla, bolest hlavy, pravděpodobně spojená se snížením tónu mozkových cév (hlavně kapacitních) a jejich distenze v důsledku zvýšení průtoku krve arteriovenózními anastomózami. V těchto případech je dávka snížena nebo je droga užívána po jídle.
Možné jsou také palpitace, nauzea, závratě, otoky dolních končetin, hypotenze a ospalost. Kontraindikace: těžké formy srdečního selhání, syndrom slabosti uzlin, těžká arteriální hypotenze. Při mírné hypotenzi se lék předepisuje ve snížených dávkách (0,01 g 3krát denně) pod povinnou kontrolou krevního tlaku.
Amiodaron patří do skupiny různých látek s antianginální aktivitou..
Amiodaron je hlavním představitelem antiarytmik ve skupině III. Amiodaron byl původně navržen jako koronární látka (antianginální) látka pro léčbu chronických forem IHD. V budoucnu byly identifikovány jeho antiarytmické vlastnosti a v současné době se široce používají jako vysoce účinný antiarytmikum. Jako antianginální činidlo však amiodaron neztratil hodnotu..
Antianginální účinek amiodaronu je částečně způsoben jeho antispasmodickým (vazodilatačním) a antiadrenergním účinkem. Má inhibiční účinek na a a b-adrenergní receptory kardiovaskulárního systému, aniž by způsobil jejich úplnou blokádu. Zvyšuje však tón sympatického nervového systému. Lék snižuje odolnost koronárních cév srdce a zvyšuje koronární průtok krve, zpomaluje srdeční kontrakce, snižuje potřebu kyslíku v myokardu, pomáhá zvyšovat energetické zásoby myokardu (zvyšuje obsah kreatininsulfátu, adenosinu a glykogenu). Mírně snižuje periferní cévní odpor a systémový krevní tlak..
3. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.
Hlavními představiteli této skupiny jsou β-blokátory. Jejich antianginální účinek je způsoben blokem srdečních adrenergních receptorů a eliminací adrenergních účinků. To se projevuje snížením frekvence a síly srdečních kontrakcí. Práce srdce klesá, a proto klesá potřeba myokardu v kyslíku. Antihypertenzní účinek β-blokátorů také přispívá k vykládání srdce, koronární oběh se nezlepšuje a může se dokonce poněkud zhoršit. Nerovnováha vznikající z anginy pectoris mezi potřebou kyslíku a jeho dodáním je tedy eliminována snížením potřeby myokardu v kyslíku. Účinek β-blokátorů na centrální nervový systém, který se projevuje ve formě anxiolytického účinku, má také určitou farmakoterapeutickou hodnotu..
K léčbě anginy pectoris se používají β-blokátory nerozlišujícího účinku (anaprilin) a 1 -adrenergní blokátory (talinolol, metoprolol, atenolol. Je velmi vhodné používat β-blokátory ve spojení s nitráty, protože to vylučuje řadu nepříznivých účinků každé skupiny.
TALINOLOL (Talinololum) *. (#) - 1- [pár (3-terc-butylamino-2-hydroxypropoxy) fenyl] -3-cyklohexylmočovina nebo 1- [4- (3-cyklohexylureido) fenoxy] -2-hydroxy-3-ter- butylaminopropan.
Synonyma: Cordanum, Sordanum.
Kardioselektivní b-blokátor. Má mírně negativní inotropní a chronotropní účinek na srdce, neovlivňuje b-adrenergní receptory průdušek. Má hypotenzní účinek, aniž by způsoboval ortostatickou hypotenzi. Má antiarytmický účinek u sínusové tachykardie a supraventrikulárních a komorových arytmií, je předepsán pro anginu pectoris, arteriální hypertenzi, srdeční arytmie (supraventrikulární a komorová extrasystole, paroxysmální tachykardie, fibrilace síní a fibrilace síní)..
Užívejte perorálně, počínaje 0,05 g (1 tableta) 3krát denně. V případě potřeby zvyšte dávku na 2 tablety 3x denně. Maximální denní dávka 400-6OO mg.
Možné nežádoucí účinky: horečka, závratě, nevolnost, zvracení. Kontraindikace jsou stejné jako u jiných b-blokátorů. Při předepisování léku těhotným ženám je třeba postupovat opatrně..
4. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu.
Tato skupina zahrnuje drogy, které rozšiřují koronární cévy nebo odstraňují koronární křeče. Mechanismy jejich působení jsou odlišné. Mohou přímo souviset s účinkem na hladké svaly krevních cév nebo zprostředkované humorálními nebo neurogenními vlivy..
A) Koronární expandující látky myotropického působení. Dipyridamol patří do této skupiny drog..
DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2, 6-bis- [bis- (b-hydroxyethyl) amino] -4,8-di-N-piperidino-pyrimido (5, 4-d) pyrimidin.
Synonyma: Curantyl, Persantin, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Mírně rozpustný ve vodě.
Dipyridamol byl původně navržen jako koronární látka (antianginální) látka. Podle experimentálních údajů lék rozšiřuje koronární cévy, zvyšuje objemovou rychlost toku koronární krve, zlepšuje zásobování myokardu kyslíkem. Zvyšuje toleranci myokardu k hypoxii. V případě poruch oběhu v hlavních koronárních cévách lék pomáhá zlepšit krevní oběh v kolaterální vaskulatuře. Pod jeho vlivem se také snižuje celkový periferní odpor, mírně se snižuje systémový krevní tlak, zlepšuje se cerebrální oběh..
V mechanismu vazodilatačního účinku dipyridamolu hraje důležitou roli zvýšení tvorby adenosinu, jednoho z účastníků autoregulace koronárního průtoku krve. Dipyridamol je konkurenčním inhibitorem adenosindeaminázy, enzymu, který štěpí adenosin. Důležitou vlastností dipyridamolu je jeho schopnost inhibovat agregaci destiček a zabránit tvorbě krevních sraženin v krevních cévách. Léčivo zřejmě stimuluje biosyntézu prostacyklinu a inhibuje syntézu tromboxanů.
Jako koronární expandující činidlo je dipyridamol v současné době omezený. To je někdy používáno v chronické ischemické choroby srdeční..
Užívejte perorálně (na lačný žaludek 1 hodinu před jídlem) při 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 tablety po 0, 025 g) 3x denně. Ve vážnějších případech 0, 225 g (225 mg - 3 tablety po 0, 075 g) denně ve 3 rozdělených dávkách. Průběh léčby trvá od několika týdnů do několika měsíců. Používá se hlavně jako antiagregační činidlo k prevenci pooperační trombózy s infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou. U pacientů s chronickou glomerulonefritidou existuje důkaz zlepšení vlivem reologických parametrů dipyridamolu a renálních funkcí.
Dipyridamol ovlivňuje metabolismus kyseliny arachidonové a přispívá ke zvýšení produkce prostacyklinu ve stěnách krevních cév. Díky antiagregační aktivitě je dipyridamol nižší než ticlopidin, blízký kyselině acetylsalicylové. Je však lépe snášen než kyselina acetylsalicylová, nemá ulcerogenní účinky.
B) Prostředky reflexní akce, které eliminují koronární křeče.
Tento lék je validol.
Mentol 25% roztok v mentylesteru kyseliny isovalerové. Průhledná olejovitá bezbarvá kapalina s mentolským zápachem. Velmi rozpustný v alkoholu. Prakticky nerozpustný ve vodě.
Akce je blízko mentolu. Má uklidňující účinek na centrální nervový systém, má také mírný reflexní vazodilatační účinek, působí na receptory ústní sliznice.
Vezměte 4 až 5 kapek na mírné záchvaty anginy pectoris, neurózy, hysterie a také jako antiemetika proti mořské a letecké nemoci. Naneste na kousek cukru a udržujte v ústech, dokud se úplně nevstřebá. Je také k dispozici ve formě tablet obsahujících validol (O, O6 g, což odpovídá 3 kapkám) a cukru, a ve formě světle žlutých tobolek obsahujících 0,05 nebo 0,1 g léčiva. Tobolka s validolem se udržuje v ústech (pod jazykem), dokud se úplně nerozpustí. Jedna dávka pro dospělé: 1 - 2 tobolky po 0,05 g nebo 1 tobolka O, 1 g; denní dávka - obvykle 4 tobolky po 0,05 g nebo 2 tobolky O, 1 g. V případě potřeby může být denní dávka zvýšena.
Při užívání validolu v ojedinělých případech je možná mírná nevolnost, slzení, závratě; tyto jevy obvykle odezní samy o sobě.
5. Prostředky používané pro infarkt myokardu.
Léčba infarktu myokardu se provádí v následujících oblastech: úleva od anginózního záchvatu (anestézie), omezení oblasti ischemického poškození, léčba komplikací, obnovení nebo zlepšení průtoku krve v oblasti okluze koronárních tepen, psychologická a fyzická rehabilitace.
Prvním krokem k zastavení bolesti v krku je sublingvální podání tablety nitroglycerinu (0,5 mg). Pokud poté syndrom bolesti přetrvává a krevní tlak se nezvyšuje a nitroglycerin je uspokojivě tolerován, měl by být přípravek podáván každých 5-10 minut před příjezdem sanitky, nejlépe ne více než čtyřikrát (při stálém sledování krevního tlaku může být poměr vyšší). Žvýkací aspirin (325 mg) před hospitalizací Neuroleptanalgesia (NLA) je nejúčinnější metodou úlevy od bolesti pro bolest v krku..
Používá se kombinované podávání narkotického analgetika fentanylu (1 až 2 ml 0,005% roztoku) a antipsychotika droperidolu (2 až 4 ml 0,25% roztoku). Směs
intravenózně pomalu po předběžném naředění v 10 ml fyziologického roztoku pod kontrolou krevního tlaku a rychlosti dýchání.
Počáteční dávka fentanylu je 0,1 mg (2 ml). U lidí starších 60 let, pacientů s hmotností nižší než 50 kg nebo s chronickými plicními chorobami - 0,05 mg (1 ml). Účinek léku, dosahující maximum po 2-3 minutách, trvá 25-30 minut, což je třeba vzít v úvahu při obnovování bolesti a před transportem pacienta.
Droperidol způsobuje stav neurolepsy a těžké periferní vazodilatace se snížením krevního tlaku. Proto je dávka droperidolu určena počáteční hladinou krevního tlaku. Se systolickým krevním tlakem do 100 mm RT. Umění. doporučená dávka je 2-5 ml (1 ml), do 120 mm - 5 mg (2 ml), do 160 mm - 7,5 mg
(3 ml) a nad 160 mm RT. Umění. - 10 mg (4 ml). Morfin se používá s výrazným anginálním stavem, zejména v kombinaci s oběhovým selháním a hypertenzí. Morfin zastavuje bolest, odstraňuje strach a udušení, způsobuje pocit euforie. Současně hrozí respirační deprese, atonie střeva a močového měchýře. Předepíše se 10 mg intravenózního morfinu (1 ml 1% roztoku), lze jej kombinovat s 0,5 ml 0,1% roztoku atropinu v 10-15 ml fyziologického roztoku. Narkotický analgetický buprenorfin (norfin) je srovnatelný s
fentanylový analgetický účinek, trvající až 6 až 8 hodin, Norfin se podává pomalu intravenózně v množství 0,3 mg (1 ml). Pro zastavení těžkého anginálního stavu se dávka zvyšuje na 0,6 mg (2 ml). Při rychlém podání se může objevit nevolnost, zvracení, mírná ospalost.
Může být použit klonidin, který má kromě hypotenzního účinku silný analgetický a sedativní účinek. Při pomalém intravenózním podání 0,1 mg (1 ml 0,01% roztoku) dochází po 4-5 minutách k silné analgezii, doprovázené eliminací emočních a motorických reakcí. V případě předávkování narkotickými analgetiky, nalorfinem, se intravenózně podá 1-2 ml 0,5% roztoku jako antidotum.
Mezi nejúčinnější způsoby, jak omezit velikost infarktu myokardu, jsou:
1. Obnovení koronárního krevního toku pomocí trombolytických látek.
2. Hemodynamické vyložení srdce pomocí vazodilatátorů nebo (3-blokátorů).
Trombolytická terapie (TLT). Indikace pro TLT v MI. TLT by měl být podáván všem pacientům s podezřením na akutní infarkt myokardu v prvních hodinách od počátku anginálního záchvatu, pokud neexistují kontraindikace a existují následující kritéria:
1. Ischemická bolest na hrudi trvající alespoň 30 minut, nezastavující se opakovaným podáváním nitroglycerinu.
2. Zvednutí segmentu ZTa 1–2 mm nebo více v nejméně 2 sousedních precardiálních svodech (s podezřením na přední MI) nebo 2 ze 3 „dolních“ svodů z končetin, tj. II, III a aVF (s podezřením na dolní JIM).
3. Vzhled blokády jedné z nohou svazku Jeho nebo idioventrikulárního rytmu.
4. Schopnost zahájit TLT nejpozději do 12 hodin od začátku nemoci.
Po 12 hodinách je TLT indikována u osob s nejnepříznivější prognózou (nad 75 let, v případě rozsáhlé léze, přetrvávající nebo opakující se bolesti anginy, arteriální hypotenze).
Je však třeba mít na paměti, že čím dříve byla zahájena TLT, tím vyšší je její účinnost a nižší úmrtnost. Proto je vhodné provádět TLT v prehospitální fázi specializovanými záchrannými týmy, což ušetří v průměru 60 minut cenného času.
Pokud existují relativní kontraindikace TLT, je nutné analyzovat přínosy a rizika léčby. V podmínkách, kdy není možné obnovit koronární krevní tok pomocí nouzové angioplastiky, by rozhodnutí o provedení TLT mělo být co nejrychlejší a jeho odmítnutí by mělo být pečlivě zváženo..
Schémata pro TLT. Streptokináza (streptáza, kabicináza, avelizin, celiasis). 1,5 milionu ME léčiva je rozpuštěno v 50-100 ml isotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně po kapkách po dobu 20-30 minut nebo 750 tisíc ME ve 20 ml fyziologického roztoku intravenózně po dobu 10 minut, pak 750 tisíc ME 100 ml fyziologického roztoku po dobu 30 minut Aby se předešlo alergickým reakcím, je třeba před podáním streptokinázy předepsat kortikosteroidy (90-120 mg prednisonu nebo 75-150 mg hydrokortizonu intravenózně)..
Urokináza (abokináza, alfakináza, Ukidan, Urokidan) se podává v dávce 2 miliony ME s intravenózním bolusem po dobu 10 minut nebo 1,5 milionu ME s bolusem a poté dalších 1,5 milionu kapání ME za hodinu.
TAP (tkáňový aktivátor plasminogenu, alteplaza, aktiváza, aktilis) je nejvíce indikován pro alergické reakce na streptokinázu při anamnéze nebo pro její nedávné (až 6 měsíců) podávání u mladých pacientů a počáteční arteriální hypotenze. Prvních 10 mg léčiva se podává jako bolus, poté kapání 50 mg po dobu jedné hodiny a 40 mg po dobu 2 hodin. Používá se také zrychlený režim TAP: 2 dávky 50 mg s intervalem 30 minut.
APSAC (Anisoylated PlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) se podává bolus v dávce 30 mg v 5 ml vody pro injekci za 2-5 minut, což usnadňuje jeho použití v přednemocniční fázi. Povinné podávání kortikosteroidů.
Hemodynamické vykládání myokardu se provádí za použití periferních vazodilatátorů a p-blokátorů pod kontrolou srdeční frekvence a krevního tlaku. Rychlost podávání léčiv je regulována tak, aby systolický krevní tlak nebyl nižší než 100 mm RT. Art. A srdeční frekvence - ne více než 90 za 1 min (se zavedením dusičnanů) a ne méně než 50 za 1 min (při použití β-blokátorů).
6. Srovnávací charakteristiky prostředků použitých k zastavení a prevenci anginózních záchvatů.
Při výběru prostředků, které budou použity na úlevu a prevenci anginy pectoris, je třeba vzít v úvahu jak celkový stav pacienta, tak možné komplikace, které mohou nastat při užívání drog, proveditelnost použití. Rozpoznání stadia nemoci a jejích projevů je velmi důležité, protože v různých obdobích kurzu je výběr prostředků odlišný.
U většiny pacientů se průběh anginy pectoris vyznačuje relativní stabilitou. Tím máme na mysli určité předepisování výskytu příznaků anginy pectoris, jejichž útoky se během tohoto období příliš nezměnily ve frekvenci a síle, vyskytují se, když se stejné opakují nebo když se objeví podobné podmínky, chybí mimo tyto podmínky a odezní v klidu (angina pectoris) nebo po užití nitroglycerin. Intenzita stabilní anginy je kvalifikována tzv. Funkční třídou (FC). IFC zahrnují osoby, u nichž se stabilní angina pectoris projevuje vzácnými záchvaty způsobenými pouze nadměrným fyzickým stresem. Pokud dojde k útokům stabilní anginy pectoris během normální námahy, i když ne vždy, je taková angina pectoris označena FC II a v případě útoků s malým (domácím) zatížením FC III. IV FC je fixován u pacientů se záchvaty s minimálním stresem a někdy i bez nich.
Je vhodné zastavit útok použitím přípravků skupiny organických dusičnanů nebo antianginálních prostředků reflexního účinku: nitroglycerin pod jazykem (1 tableta nebo 1 - 2 kapky 1% roztoku na kousek cukru, na validol tabletě), opakované podávání léku v nepřítomnosti po 2-3 minutách; corvalol (valocardin) - 30-40 kapek dovnitř se sedativním účelem; arteriální hypertenze během útoku nevyžaduje nouzová léková opatření, protože u většiny pacientů spontánně dochází ke snížení krevního tlaku; je-li nitroglycerin špatně tolerován (prasknutí hlavy), pak předepište směs 9 dílů 3% mentolu alkoholu a 1 dílu 1% roztoku nitroglycerinu 3-5 kapek cukru na příjem.
Léčba v interiktálním období: vzácné záchvaty anginy pectoris (FC I) - dusičnany (nitrosorbid 10-20 mg na dávku) v očekávání významného stresu. Angina pectoris FC II vyžaduje neustálé používání (po celá léta!) Blokátorů beta-adrenergních receptorů (anaprilin, obzidan atd.); jejich dávka je individuální (od 10 do 40-60 mg na 1 dávku), dávka 4 spíše než 3krát denně je velmi žádoucí (v současné době existují léky s prodlouženým účinkem), naposledy nejpozději 3-4 hodiny před spaním ; současně by se srdeční frekvence měla snížit na 60–70 za 1 min. Dusičnany (nitromazin, nitrosorbid, trinitrolongy atd.) by se měly používat systematicky a po ukončení záchvatů (stabilizace kurzu), pouze před námahou (městský výlet, emoční stres atd.). P.); nitrosorbid se užívá 10-20 mg 4-6 krát denně (účinek léčiva trvá 2,5-3 hodiny); Nitrolová mast se nanáší na pokožku každých 4-6 hodin (4-5 hodin), a to i bezprostředně před spaním.
Léčba anginy pectoris během jejího nestabilního průběhu: 1) dusičnany - neustále v / v nebo ve formě masti; 2) heparinová terapie - 1 000 jednotek za hodinu v a / v kapání nepřetržitě po dobu 2-3 dnů. nebo s / c ve vlákně přední břišní stěny při 5000 IU 4krát denně; 3) nutně kyselina acetylsalicylová 100-200 mg 1krát denně (do poledne) po jídle; 4) pokračovat v užívání betablokátorů (pacienti je zpravidla již užívají); 5) sedativa; psychoterapeutický účinek.
Antagonisté vápníkových iontů předepisují: 1) navíc, když se záchvaty anginy pectoris vyskytují v klidu, v noci a ráno, a také ráno, před jídlem; s tendencí k bradykardii (puls méně než 60–55 za 1 minutu), který v případě potřeby interferuje se zvyšováním dávky beta-blokátorů; 2) izolovaně - místo beta-blokátorů kontraindikovaných pro pacienta. V prvním případě obvykle stačí 30-40 mg Corinfaru denně, večer, v noci, brzy ráno; ve druhém případě se denní dávka corinfarum zvyšuje na hladinu, která poskytuje antianginální účinek (je-li bradykardie nepřítomná, pak je také vhodná verapamil 40 g 4-6krát denně).
U anginy pectoris FC II a vyšší je ukončení užívání antianginóz (zejména beta-blokátorů jevem „zpětného rázu“!) Není odůvodněné ani na krátkou dobu, a proto není praktické.
1. Kharkevich D.A., Pharmacology.- M.: GEOTAR Medicine, 1999.
2. Krylov Yu.F., Pharmacology.- M., Polytech - 4, 1999.
3. Drug Reference 2.3 (Build 2.3.0.1), autor programu: PavelKozlovsky.
4. „Lékařská knihovna, průvodce terapeutem“ 1.0 (sestavení 1.0.0.2), zpracoval prof. Minsk Medical Institute G.P. Matveykov.
5. Přednáškové materiály.
6. Veltishchev Yu.E., Příručka praktického lékaře. - St. Petersburg.: Printing House, 1992.