Antianginózní agens je

Skupina antianginálních léčiv zahrnuje léčiva, která eliminují koronární nedostatečnost, tj. Nesoulad mezi kyslíkovou potřebou myokardu a jeho dostupností. Tato patologie se vyskytuje hlavně u dospělých, zejména u starších osob, ale vyskytuje se také u dětí, dokonce i u novorozenců. Po těžké a zdlouhavé práci jsou v krevní plazmě dítěte několik dní zaznamenány vysoké koncentrace vasopresinu. Je známo, že koronární cévy jsou na tento hormon nejcitlivější. Proto je po obtížném porodu u dětí zaznamenána ischémie myokardu a vyšší periferní vaskulární rezistence, která způsobuje zvýšené zátěže srdce. V jiných věkových obdobích je ischemie myokardu u dětí zaznamenána jak s psychoemotorickou, tak s těžkou fyzickou námahou, zejména za přítomnosti arteriální hypertenze různého původu..

Vyvinutá ischémie myokardu může být eliminována různými způsoby: rozšiřováním cév myokardu, oslabením jeho práce a snížením potřeby kyslíku, rozšířením periferních kapacitních cév - žil - a snížením předpětí na srdci atd..

Z velkého počtu antianginóz u dětí by se měly používat hlavně látky, které snižují tón samotných koronárních cév a žil plicní cirkulace. Největší význam pro pediatrii jsou nitroglycerin a léky ze své skupiny, stejně jako léky proti vápníku, v mnohem menší míře - dipyridamol a karbocromen.

Nitroglycerin - derivát dusičnanů - hlavní droga pro eliminaci záchvatů ischemie myokardu. Rozšiřuje nejen koronární cévy, ale také cévy jiných oblastí těla. Mechanismus jeho působení není dostatečně jasný. Bylo zjištěno, že snižuje tok sympatických impulsů do periferních tkání, protože buď stimuluje inhibici, nebo inhibuje aktivační struktury centrálního nervového systému, které regulují funkci sympatického nervového systému. V důsledku toho dochází k vazodilataci a zpomalení srdečních kontrakcí. Nitroglycerin přímo ovlivňuje hladké svaly krevních cév, inhibuje spasmogenní účinek vasopresinu, jehož obsah může být zvýšen v krevní plazmě nejen „stresovaných“ novorozenců, ale také lidí různého věku během hypoxie obecně a zejména hypoxie myokardu. Volné radikály nitroxidu vytvořené z nitroglycerinu aktivují guanylátcyklázu v hladkém svalstvu krevních cév, čímž zvyšují jejich cyklický obsah guanosintrifosfátu a aktivitu proteinové kinázy. Výsledkem je defosforylace myosinu a snížení vaskulárního tónu. To je také usnadněno tvorbou prostacyklinu (endogenního antispasmodika) ve cévní stěně atd., Zvýšeným o dusičnany. Nitroglycerin dilatuje hlavně kapacitní cévy - žíly, čímž se snižuje předpětí na srdci, napětí komorové stěny, spotřeba energie, end-diastolický tlak, odolnost vůči koronárnímu průtoku krve v ischemické zóně ( zejména pod endokardem). Proto nitroglycerin zlepšuje pracovní podmínky srdce, které se používá při léčbě dětí se srdečním selháním. Jeho podávání je doprovázeno zvýšením minutového objemu krve, zlepšením hemodynamiky u dítěte a jeho stavu. Snížení srdečních kontrakcí také snižuje potřebu myokardu, a to i přes udržení síly kontrakcí a zvýšení minutového objemu krve.

Tablety a kostky cukru zvlhčené roztokem nitroglycerinu se umístí pod jazyk. Lék se rychle vstřebává z ústní dutiny a po 3 až 5 minutách způsobuje terapeutický účinek trvající 15 až 20 minut.

Při použití nitroglycerinu se často vyskytují nesnesitelné bolesti hlavy spojené s expanzí vnější krční tepny a „okrádáním“ mozku. Možná snížení krevního tlaku, někdy významné, zvýšení intrakraniálního a nitroočního tlaku. Droga je kontraindikována u pacientů s mozkovými krváceními a trpících glaukomem. Pro zlepšení tolerance nitroglycerinu se doporučuje kombinovat jej s alkoholovým roztokem mentolu (hotová směs se nazývá "Kapky bdělé")..

Pro prevenci ischémie myokardu se také používají další nitrátové přípravky: trinitrolong ve formě polymerních filmů přilepených k vnitřnímu povrchu tváře a nitrosorbitové tablety. Tyto léky začínají působit za 3-5 minut, jejich účinek trvá 3-4 hodiny nebo více. Pro profylaktické účely se předepisují erinit (nitropenton), který je účinný po dobu 4–5 hodin, a také mikroenkapsulované lékové formy nitroglycerinu: sustak, který je účinný po dobu 4–5 hodin, a nitrong - 6–8 hodin.

Léčiva proti vápníku (verapamil, fenygidin, senzit) jsou vysoce účinné koronární léky používané k prevenci (méně často - k zastavení) ischemie myokardu. Inhibují pronikání iontů vápníku pomalými kanály do sarkoplazmy buněk hladkého svalstva skrz sarkolem. V důsledku toho se koronární cévy rozšiřují, celkový periferní vaskulární odpor se snižuje, po zátěži srdce, konečný diastolický tlak v srdečních komorách a zlepšuje se průtok krve v ischemické zóně. Snižují mechanickou činnost srdce a kyslíku v myokardu, zvyšují počet anastomóz v srdci a zabraňují tvorbě tromboxanu a vaskulární trombózy. Přípravky proti vápníku neporušují sympatickou regulaci aktivity srdce a cévního tónu. Při použití u pacientů klesá frekvence a intenzita záchvatů anginy pectoris a zvyšuje se tolerance k zátěži. Tyto léky jsou zvláště indikovány pro kombinaci ischemické choroby srdeční s hypertenzí, bradykardií, poruchami rytmu, bronchiálním astmatem. Drogy se používají uvnitř, aby se urychlila akce, mohou se žvýkat a nějakou dobu držet pod jazykem. Obvykle jsou dobře tolerovány. Někdy je bolest hlavy, procházející nevolnost, zácpa, svalová slabost. Vápníkové přípravky nelze kombinovat s beta-blokátory kvůli riziku asystoly a hypotenze..

Významně méně často děti používají drogy, které ovlivňují hlavně koronární oběh: dipyridamol, karbocromen. Rozšiřují koronární cévy pod epikardem a velmi snadno narušené proudění krve pod endokardem se může nejen zvýšit, ale dokonce snížit, což vede k „okrádání“ ischemických myokardiálních míst. Dlouhodobé užívání (2-3 měsíce) těchto léků přispívá k tvorbě kolaterálů a snižuje výskyt ischemie myokardu.

Důležitou roli v mechanismu účinku těchto látek hraje jejich schopnost zvýšit koncentraci adenosinu v cévách myokardu (a mozku). Dipyridamol inhibuje adenosin deaminázu, která ničí adenosin, a karbochromen zvyšuje aktivitu 5-nukleotidázy, která převádí adenosin monofosfát na adenosin a inhibuje fosfodiesterázu, čímž zvyšuje obsah cyklického adenosin monofosfátu v myokardu.

Antianginózní agens je

2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve.

3. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.

4. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu.

5. Prostředky používané pro infarkt myokardu.

6. Srovnávací charakteristiky prostředků použitých k zastavení a prevenci anginózních záchvatů.

Antianginální léky se používají k léčbě a prevenci závažných onemocnění kardiovaskulárního systému - srdeční choroby (IHD) a jejích komplikací (infarkt myokardu).

Ischemická choroba srdeční (CHD) (synonymum pro „ischemickou chorobu srdeční“) pochází z termínu „ischémie“ - pro oddálení, zastavení krve. V důsledku nedostatečného průtoku krve v buňkách srdečního svalu jsou narušeny metabolické procesy a produkce energie, kontraktilní funkce myokardu v ischemické zóně se snižuje a objevuje se bolest. První dokumentovaný případ manifestace IHD v roce 1870 byl považován za lékařskou zvědavost. V roce 1952 je toto onemocnění již jednou z nejčastějších onemocnění kardiovaskulárního systému..

Bolest je nejvýraznějším klinickým projevem ischemie myokardu, nazývá se také anginální. Hlavním patogenetickým mechanismem anginální bolesti je nadbytek kyslíku v myokardu nad jeho dodávacími schopnostmi. Nejčastěji je dodávka omezena zúžením lumenu tepen, které živí srdeční sval, aterosklerotické plaky, nebo z důvodu arteriálního spasmu. V závislosti na závažnosti a době trvání může být ischemie snížena na anginu pectoris, když je proces vyjádřen bolestivým záchvatem anginy pectoris (angina pectoris), nebo ve vážnějším případě může vést k smrti části srdečního svalu, tj. K rozvoji infarktu myokardu nebo k náhlému koronárnímu úmrtí. Kromě výše uvedených forem ischemické choroby srdeční se může projevit i různými poruchami srdečního rytmu, oběhovým selháním, při kterém bolestivé pocity zmizí do pozadí.

Jasné klinické příznaky jsou charakteristické pro anginální bolest, která, pokud je lékařská anamnéza shromážděna správně, může být rozpoznána podle příběhu pacienta. Doporučuje se, abyste při výslechu zjistili následující body: 1) povahu bolesti; 2) lokalizace; 3) podmínky výskytu; 4) trvání bolesti; 5) ozařování.

Angina pectoris je charakterizována kompresivními, lisovacími nebo pálivými bolestmi lokalizovanými ve sternu nebo síni vlevo od sternum, které vznikají fyzickou námahou nebo emocionálním stresem, trvající 2–3, ale ne více než 10–15 minut a mizí se snížením zátěže nebo jeho zastavením. Nejčastějším ozářením je levá ruka podél ulnarového okraje k malíčku, levá lopatka, dolní čelist.

Závislost zátěžové tolerance na počasí a denní době je specifická pro anginu pectoris. V chladném a větrném počasí může pacient nepřetržitě cestovat zpravidla podstatně kratší vzdálenost než za teplého dne. Nejtěžší ranní hodiny pro pacienta a cesta z domova do práce.

Strukturálně je záchvat anginy pectoris charakterizován postupným nárůstem bolesti a jejím rychlým zastavením. Na začátku onemocnění pacienti, kteří popisují své pocity v době útoku anginy pectoris, často nemluví o bolesti jako o pocitu nepohodlí v hrudi (závažnost, tlak nebo tlak). Při pokusu o popsání těchto pocitů aplikují pacienti ruku zaťatou v pěst do hrudní kosti a tímto gestem vyjadřují mnohem víc než slova. Proto je název příznaku „zaťatá pěst“.

V atypickém průběhu anginy pectoris může pacient namísto bolesti stěžovat na dušnost nebo dušnost, pálení žáhy nebo záchvaty slabosti v levé ruce. Tyto pocity lze správně interpretovat, pokud se domníváme, že uvedené útoky jsou vyvolány stejnými faktory a vyskytují se za stejných podmínek, za kterých se vyvíjí bolestivé útoky. Cennou diagnostickou pomůckou je povaha změny těchto pocitů v reakci na užívání nitroglycerinu, jako nejčastějšího nástroje používaného v této patologii. Pokud po užití nitroglycerinu rychle projdou, měly by být považovány za ekvivalent anginy pectoris.

MYOKARDIÁLNÍ INFORMACE (MI) - ischemické poškození (nekróza) srdečního svalu v důsledku akutního narušení koronárního oběhu, zejména v důsledku trombózy jedné z koronárních tepen. V souladu s moderními koncepty je zahájena tvorba trombu

ruptura nebo eroze aterosklerotického plaku, narušení integrity endotelu, následovaná adhezí v místě poškození destiček a vytvoření „zátky“ destiček. Následné vrstvy červených krvinek, fibrinu a destiček opět v důsledku agregace destiček vyvolané fibrinem poskytují rychlý růst parietálního trombu a úplné uzavření dutiny tepny za vzniku nekrózy. V současné době neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o roli křeče koronárních tepen ve vývoji MI. K procesu trombózy v koronární tepně však přispívá prodloužený křeč, poškozující integritu endotelu aterosklerotického plaku a bránící průtoku krve. Proces ireverzibilní destrukce s buněčnou smrtí začíná po 20-40 minutách od okamžiku uzavření koronární tepny. Ischemické změny a poté srdeční infarkt se vyvíjejí primárně v subendokardiální části myokardu a šíří se ven, nakonec se stanou transmurálními. V tomto případě je funkce diastolické relaxace vláken myokardu zpočátku narušena, pak se snižuje systolická kontraktilní aktivita. Následně jsou na EKG a konečně klinické projevy známky ischemie.

Popsaný řetěz po sobě jdoucích událostí vyplývajících z koronární okluze se nazývá „ischemická kaskáda“.

Ve způsobech nápravy této patologie lze rozlišit dva hlavní způsoby:

1. Terapeutické (léčba a prevence drog).

Koronární nedostatečnost nastává, když existuje nesoulad mezi potřebou kyslíku v srdci a jeho zásobováním krví. Z toho vyplývají dva základní principy působení látek účinných v angině pectoris. Měli by buď snížit činnost srdce, a tím snížit jeho potřebu kyslíku, nebo zvýšit přívod krve do srdce.

Podrobné vyšetření může rozlišit čtyři způsoby, jak eliminovat ischemii myokardu.

1. Snížení odolnosti koronárních cév.

2. Snížení spotřeby kyslíku myokardu snížením kontraktilní aktivity.

3. Přechod z aerobní na anaerobní výrobu energie.

Vliv na procesy mikrocirkulace v myokardu, redistribuce krevního toku ze subepikardu do subendokardu.

Všechny léky používané pro srdeční choroby lze rozdělit do skupin:

1. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve:

· Blokátory vápníkových kanálů (antagonisté vápníku).

2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.

3. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu:

· Koronární expandující agenti myotropického působení.

· Prostředky, reflexní akce, odstranění koronárních křečí.

4. Prostředky používané pro infarkt myokardu.

2. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu a zlepšují jeho přísun krve.

Tato skupina produktů zahrnuje organické dusičnany, blokátory vápníkových kanálů a amiodaron..

Organické dusičnany zahrnují nitroglycerin.

Chemicky je nitroglycerin glycerol trinitrát. Synonyma: Angibid, Anginin [jedna ze synonym pro parmidin], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrát, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrol, Trinitrol.

Bezbarvá olejovitá kapalina. Špatně rozpustný ve vodě, dobrý v alkoholu, etheru, chloroformu.

Pro použití v lékařské praxi je nitroglycerin k dispozici ve formě hotových lékových forem: a) roztok nitroglycerinu 1% (Solutio Nitrogluserini 1% nebo Nitroglicerinum solutum); 1% roztok nitroglycerinu v alkoholu; čirá, bezbarvá kapalina; b) tablety nitroglycerinu (Tabuletta Nitroglycerini) obsahující 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerinu, což odpovídá asi 3 kapkám 1% roztoku; c) roztok 1% nitroglycerinu v oleji v kapslích (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa in capsulis) obsahující 0,5 mg nebo 1 mg nitroglycerinu.

Tyto lékové formy se používají především k úlevě od akutních záchvatů anginy pectoris. Pro prevenci útoků jsou předepisovány hlavně léky s dlouhodobým účinkem (viz níže).

Pro intravenózní podání je k dispozici speciální dávková forma nitroglycerinu.

Nitroglycerin se snadno vstřebává sliznicemi a kůží, ale špatně z gastrointestinálního traktu, proto je mnohem účinnější při sublingválním použití.

Při sublingválním podání (ve formě roztoku, tablet nebo kapslí) nitroglycerin rychle proniká do krve. Účinek nastane za 1 - 2 minuty a trvá 20 - 30 minut. Při aplikaci na sliznice ve složení polymerních filmů se nitroglycerin absorbuje pomaleji, ale působí déle. Nitroglycerin je ještě pomaleji absorbován a vydrží při perorálním podání ve formě speciálních dávkovacích forem (viz Nitrogranulong, Sustak atd.). Při intravenózním podání se účinek rychle rozvíjí.

V závislosti na lékové formě a způsobu použití je předepsán nitroglycerin a jeho konečné lékové formy k zastavení nebo prevenci záchvatů anginy pectoris.

Nitroglycerin se také používá pro selhání levé komory, včetně infarktu myokardu, někdy s embolií centrální sítnice.

Nitroglycerin má tlumivý účinek na sympatický tón krevních cév, má vliv na cévní složku bolesti. Spolu se snížením rezistence koronárních a periferních cév snižuje nitroglycerin žilní návrat krve do srdce, podporuje redistribuci krevního toku v myokardu ve prospěch fokusu ischemie a snížení ložisek ischemických lézí během infarktu myokardu a zvyšuje inotropní funkci myokardu. Podobně jako jiné organické nitráty zlepšuje i nitroglycerin metabolické procesy v myokardu, snižuje spotřebu kyslíku v myokardu.

V současnosti se zřídka používá 1% (alkoholový) roztok nitroglycerinu pro sublingvální použití. Častěji používané tablety nebo tobolky. Při použití 1% roztoku naneste 1-2 kapky pod jazyk nebo navlhčete malý kousek cukru 2-3 kapkami a držte ho v ústech (pod jazykem), aniž by došlo k polykání, dokud se úplně nevstřebá.

Tablety (1/2 - 1 tableta) jsou umístěny pod jazyk a nejsou polykány (uchovávají se také v ústech, dokud se úplně nevstřebají).

Vyšší dávky 1% roztoku nitroglycerinu pro dospělé: jednotlivé 4 kapky, 16 kapek denně (1, 5 jednotlivých tablet a 6 tablet denně).

Kapsle jsou také drženy pod jazykem, dokud nejsou úplně resorbovány, avšak pro urychlení účinku můžete kapsli rozdrvit zuby.

Frekvence a trvání používání kapek, tablet a tobolek závisí na frekvenci, intenzitě záchvatů anginy pectoris, účinnosti a snášenlivosti. Obvykle se po zastavení útoků přepnou na užívání léků s dlouhodobým účinkem. Při mírných křečích je nitroglycerin (1 - 2% alkoholový roztok) někdy předepisován perorálně ve směsi s mentolem nebo validolem, tinkturou lilie z údolí, belladonou („Kapky pozorování“).

V případě nouze a sanitky (s infarktem myokardu, akutním srdečním selháním) je nitroglycerin předepsán intravenózně. Před zahájením intravenózního podání podejte 1 až 2 tablety sublinguálně každých 5 až 10 minut.

Při použití nitroglycerinu (a dalších dusičnanů) v různých lékových formách je třeba mít na paměti, že jejich dlouhodobé dlouhodobé používání vede k rozvoji tolerance, kdy je nutné zvýšit dávku a někdy i frekvenci dávek, aby se dosáhlo předchozího antianginálního a hemodynamického účinku,.

Vývoj tolerance vůči organickým dusičnanům je zjevně spojen s postupným snižováním aktivity cGMP a snižováním tvorby NO.

Protože pacienti obvykle musí dusičnany používat velmi dlouhou dobu, je nutné neustále sledovat účinnost léčby, pečlivě upravovat dávky, v případě potřeby je zvyšovat, dočasně (na několik dní) přestat užívat tyto léky a nahradit je antianginózami jiných skupin.

Při použití nitroglycerinových přípravků často dochází k přechodné bolesti hlavy, závratě, snížení krevního tlaku (zejména ve svislé poloze) a při předávkování ortostatickým kolapsem.

Kontraindikace: cerebrální krvácení, zvýšený intrakraniální tlak, těžká hypotenze, stejně jako forma glaukomu s uzavřeným úhlem s vysokým nitroočním tlakem. U glaukomu s otevřeným úhlem není nitroglycerin kontraindikován.

Způsob uvolňování: 1% roztok nitroglycerinu v alkoholu v 5 ml lahvích; tablety obsahující 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerinu ve 40 skleněných zkumavkách; 1% roztok v oleji v kapslích (sférický, červený) 0, 5 a 1 mg v balení po 20 kusech, jakož i injekční lékové formy a léky s prodlouženým účinkem.

Úložiště: Seznam B; 1% roztok - v dobře korkových lahvích na chladném a tmavém místě, daleko od ohně; tablety - na tmavém místě; tobolky - na suchém, chladném a tmavém místě, daleko od ohně. Při práci s nitroglycerinem je třeba postupovat opatrně, protože může dojít k výbuchu, pokud dojde k úniku značného množství a odpaření alkoholu.

Vyvarujte se kontaktu s nitroglycerinovými roztoky na kůži, protože léčivo se může absorbovat a způsobit bolesti hlavy..

Dlouhodobě působící dusičnany také zahrnují nitrosorbitol, erinitidu a některé další. Účinnost těchto léčiv je o něco nižší než plodná léčiva nitroglycerinu. Při perorálním podání se jejich účinek vyvíjí přibližně po 30 minutách a trvá 1–4 hodiny.

Blokátory vápníkových kanálů typu L zahrnují nifedipin, verapamil, diltiazem a další léky.

NIFEDIPINE (Nifedipine). Dimethylether 2,6-dimethyl-4- (2'-nitrofenyl) -l, 4-dihydropyridin-3, 5-dikarboxylové kyseliny.

Synonyma: Adalat, Kordafen, Kordipin, Corinfar, Nifangin, Nifekard, Adalat, Adrat, Calcigard, Sordafen, Sordipin, Sorinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia atd..

Odpovídající domácí léčivo je fenigidin (Fenyhydinum; Fenigidin, Fenihidin). Žlutý krystalický prášek. Prakticky nerozpustný ve vodě, těžko rozpustný v lihu 96%.

Nifedipin (fenigidin) je hlavním zástupcem antagonistů vápenatých iontů - derivátů 1, 4-dihydropyridinu.

Lék má antiadrenergní aktivitu. Dříve se věřilo, že jeho terapeutický účinek je způsoben oslabením sympatických impulzů vstupujících do krevních cév, srdce a dalších orgánů. V současné době je klasifikován jako antagonista iontů vápníku a je jedním z hlavních léků této skupiny..

To způsobuje expanzi koronárních cév srdce a zvyšuje koronární krevní tok; snižuje potřebu kyslíku v srdci. V ischemických procesech v myokardu pomáhá léčivo snížit nerovnováhu mezi potřebou a přísunem kyslíku do srdce, a to jak zvýšením přísunu krve, tak lepším využitím a hospodárnějším výdajem dodaného kyslíku.

Lék snižuje kontraktilitu myokardu, ale v důsledku expanze periferních cév a snížení vaskulární rezistence se srdeční výdat podstatně nemění. Lék inhibuje agregaci destiček.

Má negativní inotropní účinek, snižuje potřebu myokardu v kyslíku. Na rozdíl od verapamilu nemá inhibiční účinek na vodivý systém srdce a má slabou antiarytmickou aktivitu. Ve srovnání s verapamilem snižuje periferní cévní rezistenci a významněji snižuje krevní tlak..

Při perorálním podání se léčivo rychle vstřebává. Maximální koncentrace v krevní plazmě je pozorována po 1/2 - 1 h po podání. Má krátký poločas - 2–4 hodiny, asi 80% je vylučováno ledvinami ve formě inaktivních metabolitů, asi 15% - stolicí. Bylo zjištěno, že při dlouhodobém užívání (2 - 3 měsíce) se vyvíjí tolerance (na rozdíl od verapamilu) vůči působení léku.

Aplikujte nifedipin (fenigidin) jako antianginální činidlo pro ischemickou chorobu srdeční s anginózními záchvaty, aby se snížil krevní tlak u různých typů hypertenze, včetně renální hypertenze. Existují náznaky, že nifedipin (a verapamil) s nefrogenní hypertenzí zpomaluje progresi renálního selhání.

Používá se také při léčbě chronického srdečního selhání. Dříve se věřilo, že nifedipin a další antagonisté vápníkových iontů nejsou indikovány pro srdeční selhání v důsledku negativního inotropního účinku. Nedávno bylo zjištěno, že všechny tyto léky díky periferní vazodilatační akci zlepšují srdeční funkci a přispívají ke snížení její velikosti při chronickém srdečním selhání. Rovněž dochází ke snížení tlaku v plicní tepně. Neměla by však být vyloučena možnost negativního inotropního účinku nifedipinu, při těžkém srdečním selhání je třeba postupovat opatrně. V poslední době se objevují zprávy o nevhodnosti použití nifedipinu pro arteriální hypertenzi v důsledku zvýšeného rizika rozvoje infarktu myokardu, jakož i možnosti zvýšení rizika úmrtí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční při dlouhodobém používání edenfátu..

Týká se to hlavně použití „obvyklého“ nifedipinu (krátkodobě působícího), ale nikoli jeho dlouhodobých lékových forem a dlouhodobě působících dihydropyridinů (například amlodipinu). Tato otázka však zůstává diskutabilní..

Existují důkazy o pozitivním účinku nifedipinu na mozkovou hemodynamiku, jeho účinnost při Raynaudově chorobě. U pacientů s bronchiálním astmatem nebyl zaznamenán žádný významný bronchodilatační účinek, ale léčivo lze použít v kombinaci s jinými bronchodilatačními látkami (sympatomimetiky) pro udržovací terapii.

Užívejte nifedipin (fenigidin) perorálně (bez ohledu na čas jídla) v dávce 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4krát denně (až do 120 mg za den). Trvání léčby 1 - 2 měsíce nebo déle.

K zastavení hypertenzní krize (a někdy is anginózními záchvaty) se droga používá sublinguálně. Tableta (10 mg) se umístí pod jazyk. Aby se účinek urychlil, tableta fenygidinu se žvýká a udržuje, aniž by ji spolkla, pod jazykem. Při této metodě by pacienti měli ležet 30-60 minut. Pokud je to nutné, po 20 až 30 minutách lék opakujte; někdy zvýšit dávku na 20-30 mg. Po zastavení útoků přejdou na perorální podání.

Nejnovější výsledky naznačují, že sublingvální použití nifedipinu je nevhodné z důvodu zvýšeného rizika vedlejších účinků s rychlým zvýšením „maximální“ koncentrace léčiva v krvi. Fenigidin (nifedipin) je obvykle dobře snášen. Poměrně často se však vyskytuje zarudnutí obličeje a kůže horní části těla, bolest hlavy, pravděpodobně spojená se snížením tónu mozkových cév (hlavně kapacitních) a jejich distenze v důsledku zvýšení průtoku krve arteriovenózními anastomózami. V těchto případech je dávka snížena nebo je droga užívána po jídle.

Možné jsou také palpitace, nauzea, závratě, otoky dolních končetin, hypotenze a ospalost. Kontraindikace: těžké formy srdečního selhání, syndrom slabosti uzlin, těžká arteriální hypotenze. Při mírné hypotenzi se lék předepisuje ve snížených dávkách (0,01 g 3krát denně) pod povinnou kontrolou krevního tlaku.

Amiodaron patří do skupiny různých látek s antianginální aktivitou..

Amiodaron je hlavním představitelem antiarytmik ve skupině III. Amiodaron byl původně navržen jako koronární látka (antianginální) látka pro léčbu chronických forem IHD. V budoucnu byly identifikovány jeho antiarytmické vlastnosti a v současné době se široce používají jako vysoce účinný antiarytmikum. Jako antianginální činidlo však amiodaron neztratil hodnotu..

Antianginální účinek amiodaronu je částečně způsoben jeho antispasmodickým (vazodilatačním) a antiadrenergním účinkem. Má inhibiční účinek na a a b-adrenergní receptory kardiovaskulárního systému, aniž by způsobil jejich úplnou blokádu. Zvyšuje však tón sympatického nervového systému. Lék snižuje odolnost koronárních cév srdce a zvyšuje koronární průtok krve, zpomaluje srdeční kontrakce, snižuje potřebu kyslíku v myokardu, pomáhá zvyšovat energetické zásoby myokardu (zvyšuje obsah kreatininsulfátu, adenosinu a glykogenu). Mírně snižuje periferní cévní odpor a systémový krevní tlak..

3. Prostředky, které snižují spotřebu kyslíku v myokardu.

Hlavními představiteli této skupiny jsou β-blokátory. Jejich antianginální účinek je způsoben blokem srdečních adrenergních receptorů a eliminací adrenergních účinků. To se projevuje snížením frekvence a síly srdečních kontrakcí. Práce srdce klesá, a proto klesá potřeba myokardu v kyslíku. Antihypertenzní účinek β-blokátorů také přispívá k vykládání srdce, koronární oběh se nezlepšuje a může se dokonce poněkud zhoršit. Nerovnováha vznikající z anginy pectoris mezi potřebou kyslíku a jeho dodáním je tedy eliminována snížením potřeby myokardu v kyslíku. Účinek β-blokátorů na centrální nervový systém, který se projevuje ve formě anxiolytického účinku, má také určitou farmakoterapeutickou hodnotu..

K léčbě anginy pectoris se používají β-blokátory nerozlišujícího účinku (anaprilin) ​​a ₁ -adrenergní blokátory (talinolol, metoprolol, atenolol. Je velmi vhodné používat β-blokátory ve spojení s nitráty, protože to vylučuje řadu nepříznivých účinků každé skupiny.

TALINOLOL (Talinololum) *. (#) - 1- [pár (3-terc-butylamino-2-hydroxypropoxy) fenyl] -3-cyklohexylmočovina nebo 1- [4- (3-cyklohexylureido) fenoxy] -2-hydroxy-3-ter- butylaminopropan.

Synonyma: Cordanum, Sordanum.

Kardioselektivní b-blokátor. Má mírně negativní inotropní a chronotropní účinek na srdce, neovlivňuje b-adrenergní receptory průdušek. Má hypotenzní účinek, aniž by způsoboval ortostatickou hypotenzi. Má antiarytmický účinek u sínusové tachykardie a supraventrikulárních a komorových arytmií, je předepsán pro anginu pectoris, arteriální hypertenzi, srdeční arytmie (supraventrikulární a komorová extrasystole, paroxysmální tachykardie, fibrilace síní a fibrilace síní)..

Užívejte perorálně, počínaje 0,05 g (1 tableta) 3krát denně. V případě potřeby zvyšte dávku na 2 tablety 3x denně. Maximální denní dávka 400-6OO mg.

Možné nežádoucí účinky: horečka, závratě, nevolnost, zvracení. Kontraindikace jsou stejné jako u jiných b-blokátorů. Při předepisování léku těhotným ženám je třeba postupovat opatrně..

4. Prostředky, které zvyšují dodávku kyslíku do myokardu.

Tato skupina zahrnuje drogy, které rozšiřují koronární cévy nebo odstraňují koronární křeče. Mechanismy jejich působení jsou odlišné. Mohou přímo souviset s účinkem na hladké svaly krevních cév nebo zprostředkované humorálními nebo neurogenními vlivy..

A) Koronární expandující látky myotropického působení. Dipyridamol patří do této skupiny drog..

DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2, 6-bis- [bis- (b-hydroxyethyl) amino] -4,8-di-N-piperidino-pyrimido (5, 4-d) pyrimidin.

Synonyma: Curantyl, Persantin, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Mírně rozpustný ve vodě.

Dipyridamol byl původně navržen jako koronární látka (antianginální) látka. Podle experimentálních údajů lék rozšiřuje koronární cévy, zvyšuje objemovou rychlost toku koronární krve, zlepšuje zásobování myokardu kyslíkem. Zvyšuje toleranci myokardu k hypoxii. V případě poruch oběhu v hlavních koronárních cévách lék pomáhá zlepšit krevní oběh v kolaterální vaskulatuře. Pod jeho vlivem se také snižuje celkový periferní odpor, mírně se snižuje systémový krevní tlak, zlepšuje se cerebrální oběh..

V mechanismu vazodilatačního účinku dipyridamolu hraje důležitou roli zvýšení tvorby adenosinu, jednoho z účastníků autoregulace koronárního průtoku krve. Dipyridamol je konkurenčním inhibitorem adenosindeaminázy, enzymu, který štěpí adenosin. Důležitou vlastností dipyridamolu je jeho schopnost inhibovat agregaci destiček a zabránit tvorbě krevních sraženin v krevních cévách. Léčivo zřejmě stimuluje biosyntézu prostacyklinu a inhibuje syntézu tromboxanů.

Jako koronární expandující činidlo je dipyridamol v současné době omezený. To je někdy používáno v chronické ischemické choroby srdeční..

Užívejte perorálně (na lačný žaludek 1 hodinu před jídlem) při 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 tablety po 0, 025 g) 3x denně. Ve vážnějších případech 0, 225 g (225 mg - 3 tablety po 0, 075 g) denně ve 3 rozdělených dávkách. Průběh léčby trvá od několika týdnů do několika měsíců. Používá se hlavně jako antiagregační činidlo k prevenci pooperační trombózy s infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou. U pacientů s chronickou glomerulonefritidou existuje důkaz zlepšení vlivem reologických parametrů dipyridamolu a renálních funkcí.

Dipyridamol ovlivňuje metabolismus kyseliny arachidonové a přispívá ke zvýšení produkce prostacyklinu ve stěnách krevních cév. Díky antiagregační aktivitě je dipyridamol nižší než ticlopidin, blízký kyselině acetylsalicylové. Je však lépe snášen než kyselina acetylsalicylová, nemá ulcerogenní účinky.

B) Prostředky reflexní akce, které eliminují koronární křeče.

Tento lék je validol.

Mentol 25% roztok v mentylesteru kyseliny isovalerové. Průhledná olejovitá bezbarvá kapalina s mentolským zápachem. Velmi rozpustný v alkoholu. Prakticky nerozpustný ve vodě.

Akce je blízko mentolu. Má uklidňující účinek na centrální nervový systém, má také mírný reflexní vazodilatační účinek, působí na receptory ústní sliznice.

Vezměte 4 až 5 kapek na mírné záchvaty anginy pectoris, neurózy, hysterie a také jako antiemetika proti mořské a letecké nemoci. Naneste na kousek cukru a udržujte v ústech, dokud se úplně nevstřebá. Je také k dispozici ve formě tablet obsahujících validol (O, O6 g, což odpovídá 3 kapkám) a cukru, a ve formě světle žlutých tobolek obsahujících 0,05 nebo 0,1 g léčiva. Tobolka s validolem se udržuje v ústech (pod jazykem), dokud se úplně nerozpustí. Jedna dávka pro dospělé: 1 - 2 tobolky po 0,05 g nebo 1 tobolka O, 1 g; denní dávka - obvykle 4 tobolky po 0,05 g nebo 2 tobolky O, 1 g. V případě potřeby může být denní dávka zvýšena.

Při užívání validolu v ojedinělých případech je možná mírná nevolnost, slzení, závratě; tyto jevy obvykle odezní samy o sobě.

5. Prostředky používané pro infarkt myokardu.

Léčba infarktu myokardu se provádí v následujících oblastech: úleva od anginózního záchvatu (anestézie), omezení oblasti ischemického poškození, léčba komplikací, obnovení nebo zlepšení průtoku krve v oblasti okluze koronárních tepen, psychologická a fyzická rehabilitace.

Prvním krokem k zastavení bolesti v krku je sublingvální podání tablety nitroglycerinu (0,5 mg). Pokud poté syndrom bolesti přetrvává a krevní tlak se nezvyšuje a nitroglycerin je uspokojivě tolerován, měl by být přípravek podáván každých 5-10 minut před příjezdem sanitky, nejlépe ne více než čtyřikrát (při stálém sledování krevního tlaku může být poměr vyšší). Žvýkací aspirin (325 mg) před hospitalizací Neuroleptanalgesia (NLA) je nejúčinnější metodou úlevy od bolesti pro bolest v krku..

Používá se kombinované podávání narkotického analgetika fentanylu (1 až 2 ml 0,005% roztoku) a antipsychotika droperidolu (2 až 4 ml 0,25% roztoku). Směs

intravenózně pomalu po předběžném naředění v 10 ml fyziologického roztoku pod kontrolou krevního tlaku a rychlosti dýchání.

Počáteční dávka fentanylu je 0,1 mg (2 ml). U lidí starších 60 let, pacientů s hmotností nižší než 50 kg nebo s chronickými plicními chorobami - 0,05 mg (1 ml). Účinek léku, dosahující maximum po 2-3 minutách, trvá 25-30 minut, což je třeba vzít v úvahu při obnovování bolesti a před transportem pacienta.

Droperidol způsobuje stav neurolepsy a těžké periferní vazodilatace se snížením krevního tlaku. Proto je dávka droperidolu určena počáteční hladinou krevního tlaku. Se systolickým krevním tlakem do 100 mm RT. Umění. doporučená dávka je 2-5 ml (1 ml), do 120 mm - 5 mg (2 ml), do 160 mm - 7,5 mg

(3 ml) a nad 160 mm RT. Umění. - 10 mg (4 ml). Morfin se používá s výrazným anginálním stavem, zejména v kombinaci s oběhovým selháním a hypertenzí. Morfin zastavuje bolest, odstraňuje strach a udušení, způsobuje pocit euforie. Současně hrozí respirační deprese, atonie střeva a močového měchýře. Předepíše se 10 mg intravenózního morfinu (1 ml 1% roztoku), lze jej kombinovat s 0,5 ml 0,1% roztoku atropinu v 10-15 ml fyziologického roztoku. Narkotický analgetický buprenorfin (norfin) je srovnatelný s

fentanylový analgetický účinek, trvající až 6 až 8 hodin, Norfin se podává pomalu intravenózně v množství 0,3 mg (1 ml). Pro zastavení těžkého anginálního stavu se dávka zvyšuje na 0,6 mg (2 ml). Při rychlém podání se může objevit nevolnost, zvracení, mírná ospalost.

Může být použit klonidin, který má kromě hypotenzního účinku silný analgetický a sedativní účinek. Při pomalém intravenózním podání 0,1 mg (1 ml 0,01% roztoku) dochází po 4-5 minutách k silné analgezii, doprovázené eliminací emočních a motorických reakcí. V případě předávkování narkotickými analgetiky, nalorfinem, se intravenózně podá 1-2 ml 0,5% roztoku jako antidotum.

Mezi nejúčinnější způsoby, jak omezit velikost infarktu myokardu, jsou:

1. Obnovení koronárního krevního toku pomocí trombolytických látek.

2. Hemodynamické vyložení srdce pomocí vazodilatátorů nebo (3-blokátorů).

Trombolytická terapie (TLT). Indikace pro TLT v MI. TLT by měl být podáván všem pacientům s podezřením na akutní infarkt myokardu v prvních hodinách od počátku anginálního záchvatu, pokud neexistují kontraindikace a existují následující kritéria:

1. Ischemická bolest na hrudi trvající alespoň 30 minut, nezastavující se opakovaným podáváním nitroglycerinu.

2. Zvednutí segmentu ZTa 1–2 mm nebo více v nejméně 2 sousedních precardiálních svodech (s podezřením na přední MI) nebo 2 ze 3 „dolních“ svodů z končetin, tj. II, III a aVF (s podezřením na dolní JIM).

3. Vzhled blokády jedné z nohou svazku Jeho nebo idioventrikulárního rytmu.

4. Schopnost zahájit TLT nejpozději do 12 hodin od začátku nemoci.

Po 12 hodinách je TLT indikována u osob s nejnepříznivější prognózou (nad 75 let, v případě rozsáhlé léze, přetrvávající nebo opakující se bolesti anginy, arteriální hypotenze).

Je však třeba mít na paměti, že čím dříve byla zahájena TLT, tím vyšší je její účinnost a nižší úmrtnost. Proto je vhodné provádět TLT v prehospitální fázi specializovanými záchrannými týmy, což ušetří v průměru 60 minut cenného času.

Pokud existují relativní kontraindikace TLT, je nutné analyzovat přínosy a rizika léčby. V podmínkách, kdy není možné obnovit koronární krevní tok pomocí nouzové angioplastiky, by rozhodnutí o provedení TLT mělo být co nejrychlejší a jeho odmítnutí by mělo být pečlivě zváženo..

Schémata pro TLT. Streptokináza (streptáza, kabicináza, avelizin, celiasis). 1,5 milionu ME léčiva je rozpuštěno v 50-100 ml isotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně po kapkách po dobu 20-30 minut nebo 750 tisíc ME ve 20 ml fyziologického roztoku intravenózně po dobu 10 minut, pak 750 tisíc ME 100 ml fyziologického roztoku po dobu 30 minut Aby se předešlo alergickým reakcím, je třeba před podáním streptokinázy předepsat kortikosteroidy (90-120 mg prednisonu nebo 75-150 mg hydrokortizonu intravenózně)..

Urokináza (abokináza, alfakináza, Ukidan, Urokidan) se podává v dávce 2 miliony ME s intravenózním bolusem po dobu 10 minut nebo 1,5 milionu ME s bolusem a poté dalších 1,5 milionu kapání ME za hodinu.

TAP (tkáňový aktivátor plasminogenu, alteplaza, aktiváza, aktilis) je nejvíce indikován pro alergické reakce na streptokinázu při anamnéze nebo pro její nedávné (až 6 měsíců) podávání u mladých pacientů a počáteční arteriální hypotenze. Prvních 10 mg léčiva se podává jako bolus, poté kapání 50 mg po dobu jedné hodiny a 40 mg po dobu 2 hodin. Používá se také zrychlený režim TAP: 2 dávky 50 mg s intervalem 30 minut.

APSAC (Anisoylated PlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) se podává bolus v dávce 30 mg v 5 ml vody pro injekci za 2-5 minut, což usnadňuje jeho použití v přednemocniční fázi. Povinné podávání kortikosteroidů.

Hemodynamické vykládání myokardu se provádí za použití periferních vazodilatátorů a p-blokátorů pod kontrolou srdeční frekvence a krevního tlaku. Rychlost podávání léčiv je regulována tak, aby systolický krevní tlak nebyl nižší než 100 mm RT. Art. A srdeční frekvence - ne více než 90 za 1 min (se zavedením dusičnanů) a ne méně než 50 za 1 min (při použití β-blokátorů).

6. Srovnávací charakteristiky prostředků použitých k zastavení a prevenci anginózních záchvatů.

Při výběru prostředků, které budou použity na úlevu a prevenci anginy pectoris, je třeba vzít v úvahu jak celkový stav pacienta, tak možné komplikace, které mohou nastat při užívání drog, proveditelnost použití. Rozpoznání stadia nemoci a jejích projevů je velmi důležité, protože v různých obdobích kurzu je výběr prostředků odlišný.

U většiny pacientů se průběh anginy pectoris vyznačuje relativní stabilitou. Tím máme na mysli určité předepisování výskytu příznaků anginy pectoris, jejichž útoky se během tohoto období příliš nezměnily ve frekvenci a síle, vyskytují se, když se stejné opakují nebo když se objeví podobné podmínky, chybí mimo tyto podmínky a odezní v klidu (angina pectoris) nebo po užití nitroglycerin. Intenzita stabilní anginy je kvalifikována tzv. Funkční třídou (FC). IFC zahrnují osoby, u nichž se stabilní angina pectoris projevuje vzácnými záchvaty způsobenými pouze nadměrným fyzickým stresem. Pokud dojde k útokům stabilní anginy pectoris během normální námahy, i když ne vždy, je taková angina pectoris označena FC II a v případě útoků s malým (domácím) zatížením FC III. IV FC je fixován u pacientů se záchvaty s minimálním stresem a někdy i bez nich.

Je vhodné zastavit útok použitím přípravků skupiny organických dusičnanů nebo antianginálních prostředků reflexního účinku: nitroglycerin pod jazykem (1 tableta nebo 1 - 2 kapky 1% roztoku na kousek cukru, na validol tabletě), opakované podávání léku v nepřítomnosti po 2-3 minutách; corvalol (valocardin) - 30-40 kapek dovnitř se sedativním účelem; arteriální hypertenze během útoku nevyžaduje nouzová léková opatření, protože u většiny pacientů spontánně dochází ke snížení krevního tlaku; je-li nitroglycerin špatně tolerován (prasknutí hlavy), pak předepište směs 9 dílů 3% mentolu alkoholu a 1 dílu 1% roztoku nitroglycerinu 3-5 kapek cukru na příjem.

Léčba v interiktálním období: vzácné záchvaty anginy pectoris (FC I) - dusičnany (nitrosorbid 10-20 mg na dávku) v očekávání významného stresu. Angina pectoris FC II vyžaduje neustálé používání (po celá léta!) Blokátorů beta-adrenergních receptorů (anaprilin, obzidan atd.); jejich dávka je individuální (od 10 do 40-60 mg na 1 dávku), dávka 4 spíše než 3krát denně je velmi žádoucí (v současné době existují léky s prodlouženým účinkem), naposledy nejpozději 3-4 hodiny před spaním ; současně by se srdeční frekvence měla snížit na 60–70 za 1 min. Dusičnany (nitromazin, nitrosorbid, trinitrolongy atd.) by se měly používat systematicky a po ukončení záchvatů (stabilizace kurzu), pouze před námahou (městský výlet, emoční stres atd.). P.); nitrosorbid se užívá 10-20 mg 4-6 krát denně (účinek léčiva trvá 2,5-3 hodiny); Nitrolová mast se nanáší na pokožku každých 4-6 hodin (4-5 hodin), a to i bezprostředně před spaním.

Léčba anginy pectoris během jejího nestabilního průběhu: 1) dusičnany - neustále v / v nebo ve formě masti; 2) heparinová terapie - 1 000 jednotek za hodinu v a / v kapání nepřetržitě po dobu 2-3 dnů. nebo s / c ve vlákně přední břišní stěny při 5000 IU 4krát denně; 3) nutně kyselina acetylsalicylová 100-200 mg 1krát denně (do poledne) po jídle; 4) pokračovat v užívání betablokátorů (pacienti je zpravidla již užívají); 5) sedativa; psychoterapeutický účinek.

Antagonisté vápníkových iontů předepisují: 1) navíc, když se záchvaty anginy pectoris vyskytují v klidu, v noci a ráno, a také ráno, před jídlem; s tendencí k bradykardii (puls méně než 60–55 za 1 minutu), který v případě potřeby interferuje se zvyšováním dávky beta-blokátorů; 2) izolovaně - místo beta-blokátorů kontraindikovaných pro pacienta. V prvním případě obvykle stačí 30-40 mg Corinfaru denně, večer, v noci, brzy ráno; ve druhém případě se denní dávka corinfarum zvyšuje na hladinu, která poskytuje antianginální účinek (je-li bradykardie nepřítomná, pak je také vhodná verapamil 40 g 4-6krát denně).

U anginy pectoris FC II a vyšší je ukončení užívání antianginóz (zejména beta-blokátorů jevem „zpětného rázu“!) Není odůvodněné ani na krátkou dobu, a proto není praktické.

1. Kharkevich D.A., Pharmacology.- M.: GEOTAR Medicine, 1999.

2. Krylov Yu.F., Pharmacology.- M., Polytech - 4, 1999.

3. Drug Reference 2.3 (Build 2.3.0.1), autor programu: PavelKozlovsky.

4. „Lékařská knihovna, průvodce terapeutem“ 1.0 (sestavení 1.0.0.2), zpracoval prof. Minsk Medical Institute G.P. Matveykov.

5. Přednáškové materiály.

6. Veltishchev Yu.E., Příručka praktického lékaře. - St. Petersburg.: Printing House, 1992.

ANTANGINÁLNÍ PROSTŘEDKY

Skupina patologických stavů spojených s koronární nedostatečností je kombinována pod termínem „ischemická choroba srdeční“ (CHD). Podle doporučení odborníků WHO (1979) se rozlišuje několik tříd (forem) IHD. Mezi těmito formami je společné místo obsazeno takovou běžnou patologií, jako je angina pectoris (nebo angina pectoris), stejně jako infarkt myokardu. Latinské jméno pro anginu pectoris je angina pectoris. V tomto ohledu se léky používané pro anginu pectoris nazývají antianginální nebo antianginální.

Angina pectoris syndrom, klasicky popsaný Heberdenem v roce 1768, se projevuje ve formě paroxysmálních, krátkodobých bolestí, nejčastěji lokalizovaných za hrudní kostí, s odpovídajícím ozářením v paži, vyskytujícím se po fyzické práci nebo v klidu a obvykle se zastaví během 1-10 minut. Obecně útok, který spontánně prochází, trvá 5-6 minut, v každém případě ne více než 20-30 minut, od té doby se oblast myokardu trpícího ischémií podrobuje nekróze s tvorbou infarktu.

V souladu s klasifikací WHO se rozlišují dvě formy anginy: Forma I: TYPICKÁ forma anginy, když jsou pozorovány sklerotické změny koronárních cév. V tomto případě je angina pectoris vyvolána fyzickým, mentálním nebo studeným stresem; Forma II: VARIANTNÍ forma anginy pectoris (nebo vazospastická forma neboli Prinzmetal angina) byla nedávno u mladých lidí stále častěji objevena bez známek vaskulární sklerózy. Tato forma je nejčastěji spojována s emočním přetížením, ale může se vyskytnout i v klidu..

Patofyziologické mechanismy a příčiny vedoucí k výskytu a vývoji anginy pectoris Hlavní příčinou ischemie myokardu je nesoulad (nerovnováha) mezi potřebou kyslíku v myokardu a jeho přítomností zajištěnou koronárním průtokem krve. To znamená, že jedním z mechanismů, které způsobují nástup anginy pectoris, je narušení dodávky kyslíku do myokardu kvůli křečím koronárních cév.

Když už mluvíme o výskytu této nesrovnalosti, zdá se možné identifikovat tři „slabá místa“ koronárního toku krve:

1. Koronární tepny jsou funkčně terminální a mají jen velmi málo zástav.

2. Srdeční sval v klidu absorbuje maximální množství kyslíku z krve (60-70%), a proto je zvýšení extrakce kyslíku myokardem nemožným úkolem.

3. Koronární průtok krve je ovlivněn hlavně dvěma faktory:

- tlak v aortě;

- koronární cévní rezistence. Krev proudí do myokardu levé komory přerušovaně, pouze do diastoly. Přes všechny tyto podmínky má koronární průtok krve velké potenciální rezervy - až 500%.

Pokud tedy z nějakého důvodu zvýšení koronárního krevního toku není schopno uspokojit rostoucí poptávku po kyslíku, pak se vyvíjí angina pectoris..

Ve spojení se dvěma hlavními příčinami anginy pectoris (zhoršené dodávání kyslíku a zvýšená potřeba kyslíku v myokardu) existují dva hlavní principy farmakologické korekce:

1. Expanze koronárních cév a tím zvýšení dodávky kyslíku.

2. Snížení funkce srdečního svalu a snížení spotřeby kyslíku v myokardu.

Při léčbě pacienta trpícího anginou pectoris lze sledovat dva cíle:

1. Zastavte (odřízněte, odřízněte, zastavte) útok anginy pectoris.

2. Zamezte útoku anginy pectoris, což znamená možnost chronické léčby pacientů. Tento typ terapie může zabránit vzniku záchvatů a zvýšit toleranci (odolnost) vůči fyzickému a emočnímu stresu..

KLASIFIKACE ANIGINÁLNÍCH LÉČIVÝCH LÁTEK

K léčbě pacientů s anginózními záchvaty se používá poměrně široký arzenál látek s antianginální aktivitou. Těchto fondů je mnoho, několik desítek, ale v současné době pouze tři skupiny drog, které získaly uznání odborníků.

I. Přípravky obsahující dusík (nebo organické dusičnany).

Dříve existovaly přípravky organických a anorganických dusitanů (například amylnitrit a dusitan sodný), tj. Sloučeniny kyseliny dusité, ale v současné době se prakticky nepoužívají.

II. b-blokátory. III. Antagonisté vápníku (blokátory vápníkových kanálů).

ORGANICKÉ NITRÁTY Drogy obsahující dusík po více než 100 let (William Mitchell, 1879) se úspěšně používají při léčbě pacientů s anginou pectoris. Klasickým lékem z této skupiny je nitroglycerin (Nitroglycerinum) - nejznámější a nejúčinnější lék v této skupině léků..

Mechanismus účinku je způsoben skutečností, že lék má přímý myotropický účinek na hladké svaly, zejména krevní cévy (ve větší míře žíly spíše než tepny), které jsou ve stavu křečí. Při působení nitroglycerinu se cévy mozku, krku a hlavy nejvýznamněji rozšiřují, tj. Cévy horní části těla, včetně srdce. Převládající venodilatační účinek nitroglycerinu vede ke změně periferní hemodynamiky: ukládání krve a snížení žilního návratu, tj. Redistribuce krve.

To je doprovázeno snížením zátěže srdce (snížení předpětí) a přispívá k trvalému snížení spotřeby energie. Takové snížení žilního návratu krve do srdce v důsledku působení na kapacitní cévy je doprovázeno následujícími účinky:

- pokles tlaku v obou síních;

- snížení objemu tahu;

- snížení napětí stěny myokardu;

- snížení objemu srdce;

Mírná dilatace arteriol, tj. Snížení afterloadu na srdci, je doprovázena:

- zvýšení objemu tahu.

Důležitým faktem je, že nitroglycerin dilatuje koronární cévy, zejména ty největší. Nitroglycerin nejen rozšiřuje koronární cévy, ale také zvyšuje počet kolaterálů, čímž zvyšuje průtok krve kolaterálem.

Kromě toho snížení rezistence v koronárních cévách vede k takovému redistribuci krevního toku, že počet fungujících kolaterálů se stává nejvýznamnějším v subendokardiální vrstvě myokardu, a jak je známo, ischemie se v této vrstvě nejčastěji rozvíjí. Z tohoto hlediska je vhodné používat nitroglycerin nejen s typickou, ale také s vazospastickou formou anginy pectoris..

Snížení rezistence v koronárních cévách, zejména v epikardiálních částech myokardu, je tedy doprovázeno:

- odstranění křečových tepen;

- zvýšený koronární průtok krve.

Obecně lze hovořit o dvojím mechanismu účinku nitroglycerinu:

1. Přímá expanze koronárních cév (zvýšení dodávky kyslíku do ischemického myokardu)

2. Dochází ke snížení pre- a afterload na srdci (pokles spotřeby kyslíku v myokardu).

Díky těmto účinkům je obnovena rovnováha mezi tokem kyslíku do myokardu a jeho spotřebou, čímž se eliminuje ischémie.

Účinek nitroglycerinu jako vazodilatátoru je spojen s napodobením účinku endoteliálního relaxačního faktoru (ERF).

Nitroglycerin má výraznou lipofilitu, snadno proniká do buňky a aktivuje enzym guanylátcyklázy (jeho rozpustná frakce). To pomáhá zvýšit koncentraci cGMP. Hromadění posledně jmenovaných v hladkých svalech vede k jejich relaxaci a vazodilataci. Známá je také skutečnost, že vaskulární endotel působením určité BAS (acetylcholin, bradykinin) uvolňuje vazodilatační látku - ERF, což je oxid dusnatý (NO). Zdrojem tohoto faktoru v těle je L-arginin..

Nitroglycerin se dobře vstřebává sliznicemi ústní dutiny a gastrointestinálního traktu, stejně jako kůží. Nitroglycerin je zvláště dobře absorbován z hyoidní oblasti. Při sublingválním užívání léku je jeho maximální koncentrace v krvi dosaženo 4 minuty po podání a začne klesat po 15 minutách. Po 45 minutách je léčivo zcela vyloučeno z těla. Proto jsou nejčastěji používanou dávkovou formou nitroglycerinu (referenční léčivo) tablety pod jazykem.

Působení tablet pod jazyk začíná po 1-2 minutách a trvá po dobu 10-30 minut. Domácí tablety obsahují 0,5 mg účinné látky. Tablety jsou velmi nestabilní a je nutné je vyměňovat za nové každé 2 měsíce.

K zastavení útoku anginy pectoris stačí obvykle jedna tableta pod jazyk.

Spolu s tabletami jsou dostupné tobolky obsahující 1% olejového roztoku nitroglycerinu. Tobolky mohou obsahovat 0,5 a 1,0 mg nitroglycerinu. Po vložení tobolky pod jazyk by měla být rozdrcena..

Existuje také poněkud zastaralá léková forma nitroglycerinu - 1% roztok alkoholu. Tato forma vyžaduje nezávislé dávkování od pacienta: 2-3 kapky roztoku se aplikují na jazyk nebo pod jazyk (3-4 kapky odpovídají jedné tabletě nitroglycerinu pod jazykem). Můžete doporučit, aby pacienti aplikovali kapky alkoholu na kousek cukru. Alkoholický roztok nitroglycerinu je součástí kapek Votchaly.

V západní Evropě se prakticky používaly aerosoly s nitroglycerinem (Nitroglycerini spray)..

Indikace pro použití nitroglycerinu:

1) Všechny uvedené lékové formy, odkazující na krátkodobě působící formy, se používají ke zmírnění záchvatů u všech typů anginy pectoris. V případě typické anginy pectoris, kdy se záchvaty často opakují, lze nitroglycerin použít sublingválně a zabránit možnému útoku, například 2-3 minuty před odchodem ven, zejména v mrazivém dni.

Zajímavým faktem je, že užívání 25-30 dávek nitroglycerinu podporuje rozvoj takového stupně kolaterálu, že je možné zabránit infarktu.

2) Prášky pod jazykem lze použít k trombóze krevních cév otisků (pro zmenšení oblasti poškození).

3) Pokud neexistují jiné prostředky, lze jako první pomoc použít nitroglycerin k křeči žlučových cest.

Od roku 1974-82 se na západním trhu rozšířily transdermální lékové formy (masti, náplasti a disky různých vzorů s pevnou dávkou účinné látky)..

2% nitroglycerinová mast se vyrábí pro tření kůže do srdce. Současně se nitroglycerin pomalu vstřebává, jeho účinek začíná po 1 hodině a trvá asi 6 hodin.

Náplasti, disky poskytují terapeutickou koncentraci léčiva v krvi po dobu 24 hodin, to znamená, že mají prodloužený účinek.

Nejběžnější jsou následující transdermální systémy (dostupné jako patch):

Tyto formy léku jsou určeny k prevenci záchvatů anginy pectoris (před fyzickou námahou, u pacientů s nočními záchvaty anginy pectoris).

Kromě toho by mělo být řečeno o takové dávkové formě nitroglycerinu jako roztoku pro intravenózní použití (perlinganitida, nitrojekt). Používá se pouze na jednotce intenzivní péče pro zmírnění anginózního stavu u pacientů s akutním infarktem myokardu..

Vedlejší účinky (při užívání výše uvedených lékových forem nitroglycerinu):

- těžká bolest hlavy spojená s paralýzou (ostrou expanzí) mozkových cév a kompresí receptorů bolesti. Bolest může být tak intenzivní, že pacient může odmítnout vzít lék. Po 1-2 týdnech bolest sama o sobě zmizí. Pro úlevu od bolesti mohou být předepsány náhodné léky (dihydroergotamin, dihydroergotoxin), analgin, kofein;

- prudký pokles krevního tlaku;

- zvýšený intrakraniální a nitrooční tlak;

- pocit tepla, zarudnutí obličeje a kůže horní poloviny těla.

Na konci 60. let našeho století byly pomocí nových technologií, konkrétně metodou mikroenkapsulace nitroglycerinu, vytvořeny jeho přípravky s trvalým uvolňováním pro orální použití: Sustak (Jugoslávie), Sustonit (Polsko).

Po přijetí v zažívacím traktu se tablety rozpustí a nitroglycerin postupně opouští mikrokapsle.

Tyto tablety jsou proto uvedeny pouze proto, aby zabránily záchvatům anginy pectoris. Sustak trvá 4-5 hodin.

Tyto léky jsou k dispozici ve dvou formách:

- roztoč - obsahuje 2,6 mg nitroglycerinu;

- forte - obsahuje 6,4 mg nitroglycerinu.

Mezi tyto léky patří Nitrogranulong (obsahuje 5,2 mg nitroglycerinu), Nitro-Mac Retard, Nitromint atd. Indikace k použití - prevence záchvatů anginy pectoris u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Od roku 1980 se široce používají bukální (bukální) lékové formy nitroglycerinu - Susadrin, Sustabukal, Nitrobukal, Nitrogard, Suskard..

Domácí farmaceutický průmysl vyrábí léčivo TRINITROLONG (Trinitrolong; ve formě tenkých polymerních desek o tloušťce 1,5 až 2 mm, které obsahují 1,0; 2,0 nebo 4,0 mg nitroglycerinu). Trinitrolong talíř je umístěn na přísně definovaném místě - na sliznici horní gumy nad tesáky a malé stoličky. Díky speciálním adhezivním vlastnostem se deska okamžitě přilepí na sliznici v ústní dutině. Dále začíná proces jednotné postupné resorpce destičky. Jak se rozpustí, nitroglycerin vstupuje přímo přes sliznici do systémového oběhu a obchází játra. Současně se v krevní plazmě dlouhodobě udržuje terapeutická koncentrace nitroglycerinu. Akce trinitrolongu začíná za pár minut a trvá několik hodin.

Indikace pro použití:

- úleva od anginy;

- prevence anginózních útoků.

Existuje několik dalších přípravků organických dusičnanů, ale s pomalejším a delším účinkem než nitroglycerin, například NITROSORBIDE (isosorbid dinitrát, isomac retard, isoket, isodinit atd.; K dispozici ve formě tablet pro orální podání v 5.10.20) mg). Nástup účinku je po 30-50 minutách, účinek trvá až 4-6 hodin. Tento lék se používá pouze k prevenci záchvatů anginy pectoris. Existují další lékové formy tohoto léčiva: roztoky pro intravenózní podání (isoket nebo isodinit pro infuzi), inhalační aerosoly (isoket aerosol, isoMac spray), transdermální formy (isoket mast, iso Mac spray TD).

Tato skupina léků byla v posledních letech široce používána k léčbě řady terapeutických onemocnění..

Existují neselektivní b-blokátory (timolol, propranolol, sotalol, nadolol, oxprenolol, pindolol atd.) A selektivní blokátory b-1 (metoprolol, atenolol, acebutolol atd.).

Terapeutická aktivita této skupiny léků v angině pectoris je způsobena jejich schopností blokovat účinek sympatického nervového systému na srdce, což vede ke snížení jeho práce a ke snížení spotřeby kyslíku myokardem.

ANAPRILIN (propranolol, inderal, obzidan; tablety 0,01 a 0,04) je nekardioselektivní b-blokátor bez své vlastní sympatomimetické aktivity s krátkým účinkem. Anaprilin snižuje všechny 4 funkce srdce, zejména kontraktilitu myokardu. Nejvýraznější účinek je pozorován během 30-60 minut, terapeutický účinek v důsledku krátkého poločasu (2,5-3,2 hodiny) trvá 5-6 hodin. To znamená, že lék by měl být užíván 4-5krát denně. Anaprilin se používá pouze k prevenci záchvatů anginy pectoris, a to výhradně ve své typické formě, protože s vazospastickou formou anginy pectoris na pozadí blokovaných b-adrenergních receptorů zvýší katecholaminy koronární spazmus.

Vedlejší účinky: snížená kontraktilita myokardu, bradykardie, AV blokáda, bronchospasmus; nevolnost, zvracení, průjem, celková slabost, závratě, někdy alergické reakce. Možné příznaky deprese. Při současném použití hypoglykemických látek - nebezpečí hypoglykémie.

KALCIOVÉ ANTAGONISTY (KALCIOVÉ KANÁLOVÉ BLOKY)

Hodnota vápníku v životních funkcích těla je obrovská. Vápník je nezbytný pro regulaci procesů buzení a inhibice jak u hladkých, tak u kosterních svalů. Pocházející z vnějšího prostředí nebo z intracelulárního depa působením různých podnětů, vápník interaguje s cytoplazmatickými proteiny vázajícími vápník jako regulátory.

U srdce a krevních cév je hodnota vápníku poněkud odlišná, což je spojeno s převahou specifických proteinů vázajících vápník (v srdci nebo cévách). V myokardiocytech je speciální protein - troponin (leiotonin) a v hladkých cévních myocytech je speciální termostabilní protein závislý na vápníku kalmodulin. V závislosti na tom, zda působí více na troponin nebo kalmodulin, mají některé blokátory vápníkových kanálů větší účinek na srdce a jiné na cévy. Například antagonista vápníku, jako je VERAPAMIL, má větší účinek na srdce (jeho antiarytmický účinek je velmi důležitý).

Antianginální účinek léků této skupiny je spojen jak s jejich přímým účinkem na myokard, tak především s účinkem na periferní hemodynamiku. Antagonisté vápníku blokují jeho vstup do buňky hladkého svalstva, čímž snižují jeho schopnost stahovat. Účinek těchto látek na koronární cévy je charakterizován jako antispastický, v důsledku toho se zvyšuje koronární průtok krve a v důsledku působení na periferní cévy se krevní tlak snižuje. Z tohoto důvodu se snižuje zátěž srdce, zlepšuje se průtok krve v ischemické zóně. Tyto léky snižují mechanickou práci srdce a spotřebu kyslíku v myokardu, zvyšují počet kolaterálů. Při jejich použití u pacientů se frekvence a intenzita záchvatů anginy pectoris snižuje a zvyšuje se tolerance k zátěži.

K tomuto účelu se nejčastěji používá nifedipin (synonyma: fenygidin, corinfar, cordafen, cordipin atd.; tab. 0,01).

Účinek nastane za 15-20 minut a trvá 4-6 hodin.

Droga je nižší než nitroglycerin v síle antianginálního účinku..

Na rozdíl od verapamilu má lék slabou antiarytmickou aktivitu, výrazně snižuje diastolický tlak.

Obzvláště dobré při relaxaci koronárních cév s vazospastickou anginou pectoris. Obecně se u této formy anginy pectoris preferují antagonisté vápníku. Kromě nifedipinu pro chronickou léčbu anginy pectoris se používají deriváty nifedipinu druhé generace vytvořené v 80. letech: isradipin (sinlomir).

Tato skupina léků přináší malé množství vedlejších účinků: snížení krevního tlaku, bolesti hlavy, svalová slabost, nevolnost, zácpa. Nepřetržité užívání drog po dobu 2-3 měsíců vede k rozvoji tolerance.

Pro anginu pectoris s bradykardií se používá derivát efedrinu - OXYPHEDRINE (ildamen, MYOFEDRIN; tablety po 0,016). Léčivo má částečnou agonistickou aktivitu proti b-1 receptorům srdce, má přímý koronární expanzní účinek, zvyšuje kontraktilitu myokardu bez nadměrného zvýšení spotřeby kyslíku. Další podobné léčivo, NONAHLAZIN, z domácí produkce, je k dispozici v tabletách s obsahem 0,03 fenothiazinového derivátu. Lék má pozitivní inotropní účinek a snižuje tón koronárních tepen.

V léčbě pacientů s anginou pectoris se také používá léčivo, jako je dipyridamol (chimes), derivát pyrimidinu. Tento lék působí na mikrocirkulaci krve v malých cévách, brání agregaci krevních destiček, zvyšuje počet kolaterálů a intenzitu kolaterálního krevního toku, může však způsobit symptom „loupeže“, zejména při intravenózním podání pacientům s těžkou koronární aterosklerózou, protože tento lék způsobuje expanzi těchto cév kteří nejsou postiženi sklerózou. Na druhé straně je tento lék indikován u pacientů s anginou pectoris a také z různých důvodů dochází ke zvýšení srážení krve..

Prostředky jako validol mají reflexní typ účinku. Složení tohoto léčiva zahrnuje menthol (25% roztok mentolu v mentholetheru kyseliny isovalerianové). Je to slabé antianginální činidlo, má sedativní účinek a mírný reflexní vazodilatační účinek. Je indikován pro mírné formy anginy pectoris..

Datum přidání: 2014-01-03; Zobrazení: 817; Porušení autorských práv?

Váš názor je pro nás důležitý! Byl publikovaný materiál užitečný? Ano | Ne